8常见危象与脏器衰竭(一).pptVIP

常 见 危 象成都医学院第一附属医院急诊科罗绍军 教学目的与要求 了解常见危象的病因、病理、主要表现、诊断与鉴别诊断，掌握常见危象的临床表现和急诊处理。 重点：高血压危象、糖尿病危象、甲状腺功能亢进危象的临床表现和急诊处理。 一、高血压危象 高血压危象是指发生在高血压病过程中的一种特殊临床现象，它是在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈收缩，导致血压急剧升高并发心脑肾等重要器官的严重损害的一种现象。可发生在缓进型高血压病的各期(尤其是第一、二期)，亦可见于急进型高血压病。 [诱发因素] 1.为精神创伤、情绪变化、过度疲劳、寒冷刺激、气候变化和内分泌失调(如绝经期或经期)等 。 2.突然停服降压药或用药不当。 [临床表现]? ???突然起病,病情凶险.通常表现为剧烈头痛,伴有恶心呕吐,视力障碍和精神及神经方面异常改变。 [主要特征]? ???1.血压显著增高:收缩压升高可达200mmHg以上,严重时舒张压也显著增高,可达140mmHg以上.? ???2.植物神经功能失调征象:发热感, 多汗,口干,寒战,手足震颤,心悸等. ? ??? [急救处理] 　　原则是立即消除诱因，安全有效地降血压（血压降到安全范围应放慢速度，以免影响脏器供血），改善靶器官代谢、循环障碍，减少并发症的发生。对老年人更应特别注意。 1.使病人半卧位，安静休息。 　　2.含服硝苯地平（心痛定）5～10mg/次，5～10分钟再重服1次。 二、糖尿病危象 包括以下三种情况： 糖尿病酮症酸中毒 高渗性糖尿病昏迷 低血糖昏迷 （一）糖尿病酮症酸中毒 是糖尿病的严重并发症之一，是由于体内胰岛素缺乏，升血糖激素不适当增加，引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱以及水电解质、酸碱平衡失调，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要特征的临床综合征。 【诱因】 ??? Ⅰ型糖尿病病人有发生糖尿病酮症酸中毒倾向，Ⅱ型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生糖尿病酮症酸中毒，常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当或胃肠功能紊乱、应急状态（创伤、手术、妊娠和分娩）、胰岛素抗药，有时可无明显诱因。 【临床表现】 ??? 多数病人在发生意识障碍前数天有 糖尿病症状加重（多尿、烦渴多饮和乏力）， 随后出现胃肠道症状（食欲减退、恶心、呕吐）， 常伴神志改变（头痛、嗜睡、烦躁）， 呼吸改变（深快），呼气中有烂苹果味（丙酮）。 【实验室检查】 ??? 一、尿：尿糖、尿酮体强阳性++++。可有蛋白尿和管型尿。 ??? 二、血：血糖＞16mmol／L；血酮体＞5 mmol／L；二氧化碳结合力降低．二氧化碳分压降低，pH＜7．35。血尿素氮和肌酐常偏高。 白细胞计数升高， 中性粒细胞比例升高。 【诊断和鉴别诊断】 ??? 对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，均应考虑DKA的可能性．尤其对原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关化验以争取及早诊断，及时治疗。某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉也容易将医务人员的思维引入歧途。有些病人糖尿病酮症酸中毒与尿毒症或脑血管意外共存而使病情更为复杂，应注意辨别。此外，应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷及乳酸性酸中毒之间的鉴别。详见下表 【急救处理】 原则：提高循环血容量和组织灌注；控制血糖和血浆渗透压至正常水平；以平稳速度清除血清和尿中酮体；纠正水电解质紊乱；治疗诱因。 1.一般措施：吸氧，建立静脉通道≥2条，导尿，抽血化验（血糖、血酮、电解质） 3.★胰岛素的应用★小剂量胰岛素治疗0.1u/Kg.h 4.纠正电解质紊乱：低钾、低氯、低钠 5.纠正酸中毒：缓慢补充，宁酸勿碱 5%NaHCO3的使用pH＜7.1或CO2CP ＜ 6.7mmol/L开始补碱，至pH＞7.0停止补碱。 6.诱因和并发症的治疗：抗休克、抗炎、强心、利尿、防治脑水肿。 7.尽快送入ICU治疗。 （二）高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷简称高渗性昏迷，又叫糖尿病非酮症性高渗综合征，是糖尿病的另一严重合并症类型。多见于老年人，好发年龄为5O～7O岁，男女发病率大致相同。死亡率10~20%。 【常见诱因】 1. 应激因素：如感染、外伤、手术、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、高热等。 2. 摄水不足：口渴中枢敏感性下降的老人，不合理限制水分，胃肠道疾患或昏迷 者，不能主动进水的幼儿、卧床病人等。 3.失水过多：如严重的呕吐、腹泻，大面积的烧伤，尿崩症以及利尿药、脱水剂、 透析治疗等。 【临床表现】 1.前驱期：起病缓慢，前驱期为数日至2周，表现为糖尿病原有口渴、多饮、多尿、倦怠乏力症状加重，表情淡漠、反应迟钝。 2.典型期：①