第五章---保险理赔管理.pptVIP

保险经营与管理 2010-2011学年第二学期 金融学双学位 第五章 保险理赔管理 教学目的：通过本章教学，掌握理赔的意义和原则，熟悉理赔工作的重要环节，以及明确如何做好理赔管理。 第一节 保险理赔的功能与任务 保险理赔即处理赔案,是指保险标的发生保险责任范围内的自然灾害和意外事故造成损失时,保险公司根据保险合同的规定,对被保险人提出的索赔进行处理的过程. 一、保险理赔的功能 理赔使保险的经济补偿职能最终实现； 可以积累损失理赔数据、分析损失发生的原因，为将来类似标的的风险评估、保费厘定积累基础数据； 可以对承保业务、风险管理的质量进行检验，发现保险条款、保险费率的制定和防灾防损工作中存在的问题和漏洞，为提高或改进上述工作的质量提供依据； 保险理赔可以提高保险公司的信誉，扩大保险在社会上的影响，促进保险业务的发展。反之则反是。 二、保险理赔的任务 确定造成保险标的损失的真正原因； 确定标的的损失是否属于保险责任； 确定保险标的的损失程度； 确定被保险人应得的赔偿金额。 第二节 保险理赔的宗旨与原则 一、保险理赔的宗旨 “质量第一、信誉至上、依法有据、公平合理” 质量第一、信誉至上：高品质的、及时、准确地理赔服务； 依法有据、公平合理：依据保险合同和保险法，不多赔不少赔。 二、保险理赔的基本原则 重合同、守信誉、实事求是、主动、迅速、准确、合理 实际可能是：“会哭的孩子有奶吃” 三、保险理赔的特殊原则 实际现金价值原则（即损失补偿原则） 重复保险的分摊原则 适用于财产保险和医疗费用保险的赔偿，不适用于死亡保险金和残废保险金的给付。实际也是贯彻损失补偿原则。 代位追偿原则 适用于财产保险和医疗费用保险的赔偿，不适用于死亡保险金和残废保险金的给付。 通融赔付原则 权衡利弊、放宽赔付责任的灵活处理原则。 第三节 保险理赔的基本程序 一、登记立案 损失通知：保险标的发生保险事故时，财产保险的被保险人、人身保险的被保险人或受益人应及时通过电话（传真）报案、上门报案或向代理人或经纪人报案三种方式，将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况及时通知保险公司、保险经纪人或保险代理人。 登记立案：保险公司一般都设有24小时的报损中心，专门接受被保险人的损失通知。保险公司在接到损失通知或报案后，请被保险人填写出险通知书。 财产保险的出险通知书包括：被保险人的姓名、地址、保单号码、出险日期、出险原因、受损财产的项目和金额等。 提供索赔单证：被保险人或受益人向保险人提供索赔必须的各种单证。 财产保险：如保险单原件、损失报告、施救报告等； 意外伤害保险中的残废保险金的索赔单证：保险单原件、被保险人的身份证明、指定机构开具的被保险人身体伤残程度鉴定书（如为工伤，须提供劳动部门工伤事故调查报告）。 医疗费用保险：保险单原件诊断书、治疗费用结算明细表、治疗费用原始收据、门诊、急诊病历等。 《保险法》关于索赔的规定： 第22、23、42条规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人必须履行以下义务： 及时通知保险人； 依照保险合同请求赔偿或者给付保险金； 提出赔偿或给付请求的同时向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料； 当保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整并通知投保人、被保险人或受益人补充有关的证明和资料时，及时补充提供证明和资料； 被保险人有责任尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。 个人人身意外伤害保险条款： 第十条 保险事故的通知 投保人、被保险人或受益人应在知道或应该知道保险事故发生之日起五日内通知本公司（遇节假日顺延），否则由于通知迟延致使本公司增加的查勘、检验等项费用，应由投保人、被保险人或受益人承担。因不可抗力导致的迟延除外。 第十一条 保险金的申请与给付 一、被保险人身故，由身故保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金： 1、保险单或其它保险凭证； 2、受益人户籍证明或身份证明； 3、公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书； 4、如被保险人因意外事故宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件； 5、被保险人户籍注销证明； 6、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。 二、被保险人残疾的，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金： 1、 保险单或其它保险证明； 2、 被保险人户籍证明或身份证明； 3、 由本公司指定或认可的医疗机构或医师出具的被保险人残疾程度鉴定书； 4、 被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。 三、本公司收到申请人的保险金给