食管癌根治术的麻醉管理-课件.pptVIP

三、术中注意事项 （一）胸腔手术侧卧位相关并发症 （二）双肺通气与单肺通气的V/Q变化 （三）低氧性肺血管收缩(HPV)的影响因素 （四）单肺通气时低氧血症的处理 （五）维持麻醉时关注点 （一）胸腔手术侧卧位相关并发症 1.摆放过程中发生呛咳，心动过速和高血压. 2.低血压.(身体下部血液淤滞) 3.低氧血症.(通气/血流比例失调) 4.下肺间质性肺水肿(“下肺综合征”) 5.损伤(臂丛，腓神经，腋动脉，单眼失明，外耳缺血等.) （二）双肺通气与单肺通气的V/Q变化 侧卧进胸,上肺萎陷,单肺通气时: 上肺通气丧失,下肺通气最佳； 下肺灌注最佳,上肺残余灌注,导致分流； 肺泡性低氧和其它因素引起HPV； 对CO2交换影响不大. V/Q变化 侧卧双肺通气时: 上肺区域通气最佳 下肺区域灌注最佳 （三） 缺氧性肺血管收缩 HPV，是调节肺血流分布的重要要制，这个生理效应最早由Von Euler 在1946年发现并加以描述。它可使低氧肺泡的血流减少而使较多的血液转移到通气较好的肺，使通气和血流更好的匹配，减少无效通气和功能性分流；其也是导致肺动脉高压乃至肺源性心脏病的重要原因。 （三） HPV的影响因素 抑制HPV的因素: 强效吸入麻醉药 血管扩张剂(硝酸甘油,硝普钠) β2受体激动剂(异丙肾上腺素) 血管收缩药(去氧肾上腺素,肾上腺素,多巴胺) 钙通道阻滞剂 肺动脉高压,心排量增加,低碳酸血症, 脑内静脉氧分压高 PEEP,寒冷,手术操作 不影响HPV的因素 阿片类药物 苯二氮卓类药物 氯胺酮 单肺通气管理临床指南 (ASA 2010) 1.吸入氧浓度1.0 2.通气侧使用6-8ml/kg的潮气量和5cmH2O的PEEP 3.调整呼吸频率使PaCO2维持35-45mmHg之间 4.侧卧位和牵拉肺门时检查导管位置 5.监测气道峰压,应40mmHg 6.低氧血症时,非通气侧肺应用CPAP10mmHg(VAT除外) 7.低氧血症纠正不佳时,通气侧加用5-10cmH2O的PEEP 8.经常手动通气健侧肺 9.避免容量过荷 10.对预防低氧血症而言,TIVA优于吸入麻醉 11.必要时,间断双肺通气 （四）单肺通气时低氧血症的处理 下肺以10-12ml/kg的潮气量进行通气 纯氧通气 寻找原因:双腔管位置不当,双腔管扭曲,分泌物,气胸,支气管痉挛,低心排,通气不足,FiO2低. 下肺给于5-10cmH2O的PEEP 周期性复张上肺 上肺给于5-10cmH2O的CPAP 钳闭上肺动脉 单肺通气的肺保护 低潮气量避免急性肺损伤(Acute lung injury, ALI) 12ml/kg 肺实质过度膨胀 ALI？ 6ml/kg 肺膨胀不全 低氧血症 低潮气量加PEEP ？？？ （五）维持麻醉时关注点 翻身摆体位 切皮,进胸,探查 切开膈肌,游离胃 分离食管 过主动脉弓 冲洗和膨肺,关胸 食管癌(中段)根治术的麻醉管理  王薇 参考文献: 1.Edmond coben,M.D ASA AMRCL. 2010. 2.Allan P.Reed,M.D. Clinical Cases in Anesthesia 3th edition, 2008. 手术排班通知 手术台 中心13台 病人姓名 张某某 病历号 4560515 诊断 食管中段癌 手术名称 开胸食管癌根治术 麻醉医生 yourself 接下来要做什么？ 一、术前访视病人 二、个体化制定麻醉方案 三、术中注意事项 四、术后关注要点 1、评估病人能否耐受手术和麻醉 2、指导术前用药 3、交待麻醉风险 4、签署知情同意书 病例介绍: 男性，63岁，身高168cm，体重70kg. 主诉: 吞咽胸骨后哽咽感40余天 现病史：40余天前进食固体食物无明显诱因出现吞咽胸骨后哽咽感，每餐均发生，饮水冲服后消失，可进食粥、面条等无不适，病程中无反酸，无恶心呕吐，无胸痛及发热，无声音嘶哑，二