院课件-抗生素降阶梯疗法.pptVIP

2004-7-8 抗菌药物降阶梯疗法 药剂科 张士计 前言 重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。更令人担忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加，使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。抗感染治疗的主要目标必须是增加危重患者的存活率，并能防止细菌耐药性的产生。在重症感染治疗的初期阶段使用广谱抗生素是十分必要的，只有早期有效的治疗才能增加其生存的机会，这已形成了一个具备国际性的共识，即采用降阶梯治疗（De－Escalation Therapy）的策略。 降阶梯治疗(De-Escalation Therapy) 是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略。该策略包括两个阶段： 第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数； 第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。 特性 开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗生素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌。 在用药48~72小时，当病情得到控制、临床症状改善、体温下降，此时再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用，使之更具有针对性。 适应降阶梯治疗患者 重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克） 存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、机械通气） 具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者） 由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎 高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危险因素 患者特性 病原学特点 细菌感染多 耐药菌株多 革兰阴性菌多 复合感染多 反复感染多 院内感染多 2013年省立检出致病菌构成 细菌分析 细菌培养致病菌以革兰氏阴性菌为主（1346株），占70.21%，主要包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种和鲍曼不动杆菌；其次为革兰氏阳性菌（571株），占29.79%，主要为金黄色葡萄球菌，其中MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）占27.2%。全院前三位致病菌依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。 其中金葡菌与绿脓杆菌始终在烧伤创面感染中居 首要地位 我国临床败血症病原菌中金葡菌约占30-40％ 医院内感染MRSA的总体发生率均远远高于社区 治疗MRSA：我国各地报道MRSA发生率在20％~80％之间，由于其常同时对大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药，万古霉素至今仍是最为有效的抗生素。但由于万古霉素杀菌效应相对缓慢，因而常联合应用利福平、磷霉素等 降阶梯治疗的策略 第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间） 第二阶段 注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比 降阶梯治疗的第一阶段 一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗 应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药成功率。 选择起始适当治疗时要考虑的因素 患者特点：根据感染部位，严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估经验性选择治疗方案。 当地药敏和流行病学资料：根据药敏资料，并考虑既往的抗生素治疗，选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。 选择起始适当治疗时要考虑的因素 起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行起始经验性治疗（考虑抗生素的组织穿透性）。 联合治疗和单药治疗：起始的抗生素选择应能适当覆盖可能的致病菌，避免耐药性的发生，如果必要联合用药时，联合方案应具有协同作用。 例：HAP（医院获得性肺炎） 以ICU的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎（VAP）较为常见；此外，HAP亦常发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重危患者。 常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。 例：VAP（呼吸机相关肺炎） 由耐药细菌引发VAP的两个危险因素为：VAP之前机械通气的时间大于7d以及近期（15d）使用过抗菌药物。 而导致VAP的主要是多重耐药细菌，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA及 ESBLs ，其中90％的致病菌对亚胺培南+阿米卡星+万古霉素的联合方案敏感。 重症HAP(VAP)经验性抗生素治疗