糖尿病微血管病变教材教学课件.pptVIP

1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压,伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高 2型糖尿病被诊断时即有40%伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变 高血压是糖尿病肾病进展的非常危险的因素 血压和HbA1c 对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响 糖尿病肾病发病机制 确切发病机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与 肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过 蛋白质非酶糖化 多元醇旁路激活 细胞因子：NO、ET、IL-1、IL-6、TNF、PDGF、IGF、TGF-? 血脂代谢异常 遗传因素 糖尿病肾病的病理学改变 肾脏肥大(早期肾脏体积增加20%-40%) 肾小球硬化症(基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积) 肾小球的渗出性损害及肾间质纤维化 肾小管- 间质损害 肾脏血管损害 尿白蛋白排泄量正常 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 终末期肾病 死亡 糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可 以停留在此阶段一段较长的时间。指向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾 病阶段患者发生死亡的可能性。 糖尿病肾病的临床特征 糖尿病肾病的临床分期（1） I期：GFR增加25?40%；肾脏体积增加?25%，无临床症状 II期：正常白蛋白尿期--- UAE正常(30mg/24h)。基膜增厚，系膜基质增加；GFR升高；血压多正常 III期：早期糖尿病肾病；UAE 30 ? 300mg/24h; GFR下降至正常；肾小球基底膜增厚和系膜基质增加明显；血压轻度升高；肾小球出现结节型和弥漫型病变并出现肾小球数目减少 UAE：尿白蛋白排泄量 GFR：肾小球滤过率 糖尿病肾病的临床分期（2） IV期：临床糖尿病肾病。大量蛋白尿(0.5g/day),为非选择性， 血压升高。GBM明显增厚；破坏的肾小球增加(平均36%)；出现糖尿病肾病“三联征”--- 大量尿蛋白、水肿、高血压 V期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进行性狭窄，更多的肾小球破坏，GFR10 ml/min,导致氮质血症和肾功能衰竭。BUN,Cr 显著升高，严重者出现高血压、低蛋白血症和水肿--- 走向死亡 白蛋白尿的定义 尿白蛋白排泄率 尿白蛋白 肌酐 mg/24hr ?g /min ?g /mg 正常白蛋白尿 30 20 20 微量白蛋白尿 30?300 20?200 20?200 大量白蛋白尿 300 200 200 正常人尿白蛋白排泄率平均10±3mg/24hr或7±2 ?g /min 糖尿病肾病的治疗 血糖控制 血压控制 饮食治疗 透析治疗 肾脏移植 血糖控制 高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素，应予严格控制，使血糖稳定在良好水平，HbA1c宜控制在7.0%以下 轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈） 有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素 糖尿病微血管病变 个体易感性的 遗传决定因素 细胞代谢发生反复的 剧烈的改变 在稳定的大分子上 长期变化的累积 某些独立的加速 因素(如高血压、高血脂) 高血糖 糖尿病组织损伤 糖尿病微血管并发症发生机制 急性可逆性改变 ? 累积性不可逆改变 多元醇途径活性增高 ? NADH/NAD+ 比率升高 细胞内肌肌醇缺乏 二乙酰甘油再次合成增加 蛋白激酶C 活性升高 早期糖化产物形成增加 早期糖化产物产生的自由基增多 细胞外基质中终末期糖化终产物(AGE) 增加 基质结合蛋白异常 基底膜结构异常 基底膜通透性升高 核酸及核蛋白上AGE 形成增加 突变率(原核细胞中) 升高 高血糖引起的急性及慢性生化改变 多元醇途径活性增高的后果 组织如晶体中渗透压改变 改变吡啶核苷酸氧化还原状态，升高NADH/NAD+比值 消耗细胞内肌肌醇，导致内肌肌醇浓度下降 二乙酰甘油与糖尿病血管并发症发生的生化机制 高血糖 葡萄糖代谢 二乙酰甘油等代谢产物 蛋白激酶C 血管通透性 血管活性激素 血液流量改变 基底膜的合成 终末期糖化终产物所引起的病理变化 细胞外蛋白质的交联 ? 与细胞受体的 交互反应 促使蛋白质不可逆性的溢出 ? 基底膜自装配功能紊乱 ? 酶参与的基底膜更新功能下降