椎间孔镜经椎间孔入路的应用解剖教材教学课件.ppt

椎间孔镜经椎间孔入路的应用解剖;BEIS技术理念;目标： 1.了解BEIS技术手术入路解剖结构。 2.确保手术安全，提高手术疗效。 3.减少手术并发症（避免神经、血管 、脏器损伤）。 ;椎间孔区的解剖 腰椎椎间孔上大下小，呈倒置的梨形，椎间孔是由相邻两椎骨的上下切迹所围成，有4个壁: 上壁为上位椎弓根下切迹; 下壁为下位椎弓根上切迹; 前壁为上下椎体和椎间盘后缘及后纵韧带外侧部;后壁为椎间关节囊和黄韧带外侧缘。 其内还包含了腰神经根、丰富的动静脉、椎间孔韧带及脂肪组织等。;椎间孔区的解剖; BEIS技术经侧方椎间孔入路内镜手术入路： 由浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、胸腰筋膜浅层、竖脊肌外侧部分、胸腰筋膜中层、腰方肌、胸腰筋膜深层、磨除部分上关节突、放置内窥镜经椎间孔入椎管。;胸腰筋膜;穿刺入路;腰动脉分支;1.腰动脉 2.横突前支 3.降肌支 4. 脊支 5.升肌支 6.关节突支 7.升支 8.降支 9.棘突支 10.横突 11.关节突关节 12.棘突 ; 升肌支沿横突根部下缘转向内侧，分出关节上、下动脉，主支主要分布于竖脊肌内侧部分、多裂肌、横突棘肌、棘突间肌、椎弓等。 降肌支分布于竖脊肌、横突间肌、横突等。 椎旁肌的血供是单侧性的，并无与对侧血管相交通。; 若在椎间孔外损伤动脉的分支后出血，由于椎间孔被脂肪、血管、神经、韧带等软组织封闭，血肿不会进入椎管内影响内镜下操作，但有可能形成深部血肿，产生腰部酸胀不适、疼痛或发生感染的可能。 ; 椎间孔区动脉 在椎间孔区附近，腰动脉的分支较粗大，多走行在椎间孔上1/3处，与腰神经根（出口神经根）伴行，损伤动脉后，内镜下大量出血，无法探查出口神经根的病理改变。 所以，在椎间孔上1/3处尽量避免损伤动脉。椎间孔下1/3区，动脉分支相对少而细小，在该区操作时，可能出血相对较少，但在内镜下仍然清晰可见该动脉，损伤后镜下视野也不清楚，最好用射频电凝止血。;腰椎静脉;椎管内静脉;;;腰椎侧方的神经;; BEIS技术定义中央椎管为Ⅰ区，由内向外为入口区（Ⅱ区）、中央区（Ⅲ区）和出口区（Ⅳ区）。 临床工作中，在脊柱正位像上，由内向外将脊柱分为Ⅰ~Ⅳ区。 ;; 神经根自离开硬磨囊到出椎间孔的一段路程总称为“神经根管”。外侧份为椎间孔，内侧份为侧隐窝。 侧隐窝前壁是椎体和纤维环的后外侧，后壁为上关节突和黄韧带侧份，外壁为椎弓根内侧面，内壁为硬膜外脂肪。;;安全三角(Kambin三角);; BEIS技术侧方入路内镜手术时，需要在关节突关节囊处进行局部浸润麻醉。 若穿刺针经上关节突上缘滑入椎间孔内经“安全三角”或其他部位进入椎管内硬模外腔，注射麻药后即形成硬膜外麻醉，此时患者对手术区域的感觉及下肢的感觉、肌力明显受到影响，影响患者的自身的感受，容易伤及神经根或马尾神经。 因椎间孔区被血管、神经、韧带、筋膜、脂肪组织所封闭，麻药阻滞关节突关节时，药液难以经椎间孔进入硬膜外间隙，即使增加药物剂量，也不必担心引起硬膜外麻醉后出现的感觉、肌力改变，所以在关节突关节部位麻醉就是相对安全、有效的。 ; 关节突关节的形态 腰椎的上关节突由椎弓根发出向内，与上一节腰椎的下关节突相接，后者由椎板发出，向外，因此椎间关节的方向呈失状位，但向下逐渐变为斜位，至腰5，几乎呈冠状位。腰5上关节突的关节面多数呈凹面??，少数为平面位，下关节突的关节面变化较大，以凸面型和平面型为主，其次为凹面型和波浪（或S形）型。关节面倾斜度的变化较大，两侧常不对称。上关节面与矢状面所成夹角，右侧平均为48.2°±12.2°，左侧平均为49.6°±12.3°；下关节面夹角，右侧平均为46.6°±10.5°，左侧平均为49.7°±12.2°。; 关节突关节的形态 下腰椎关节突突关节的方向性具有一定的变异性，上关节突关节面的朝向有3种： ①矢状位，在上4个腰椎中占多数。 ②中间位，多见于第5腰椎。 ③冠状位，与冠状面接近。;;  支配腰椎关节突关节囊的神经为脊神经后支及部分窦椎神经。 窦椎神经分布于脊膜、椎管、椎骨的韧带及脊髓的血管，亦有部分分支分布于椎间关节的关节囊。 脊神经后支行经关节突关节。其中内侧支发出分支分布于小关节连线内侧的关节囊。;;;;;谢谢！