“三下乡”问卷调查表.docVIP

邵东县农村医疗保险 公众参与调查问卷 本次调查问卷由年满18周岁的公民填写 第一部分 农村医疗保障情况调查 你了解农村医疗保险吗？ ①是 ②否 您目前是否参加了医疗保险？（可选三项） ①已参加（您家庭参保___人，每年缴纳保险费____元，政府补贴____元）（转第5题） ②没有参加 您是否了解关于医疗保险的具体事项，如可报销范围，比例，限额，时间？ ①是 ②否 您不参加医疗保险的原因是？（转第6题） 投保费太贵 身份原因，未被纳入医保范围 保障水平低 经常变换工作地点，医保关系不能转移 没有闲钱投保 报销范围限制得太窄（定点医院、药品、诊疗项目等）报销手续繁琐 请写出您去年个人的医疗费用支出范围________________,最终报销金额为_________________. 去年是否有医生诊断您需要住院？ ①是（医生诊断您应该住院______次，实际上您没有住院有_____次） ②否 过去的两周中，您是否觉得身体不适？ ① 是 ② 否（转第11题） 您觉得自己所患病伤的严重程度： ①不严重 ②一般 ③ 严重 ④说不清楚 您选择了何种诊疗方式？ ①自我治疗（花费____元）(转至第11题) ②找医生看病治疗（转12题） ③ 完全不治疗 不治疗的原因是？ ①自感病轻 ②经济困难 ③无时间 ④交通不便 ⑤医疗服务差 ⑥医疗设施差 ⑦无有效措施 ⑧其他 通常您首先选择的医疗机构（ ），在这个医疗机构看病需要等待_______分钟。 ①在家调理，不服药 ②药店购药，在家服用 ③社区卫生服务中心 　④职工医院或单位诊所 ⑤私人诊所 ⑥乡镇街道卫生服务站 ⑦县级医院 ⑧市级医院 ⑨省级医院 ⑩其它____________ 您在选择医院时受什么因素影响？（选最主要的三项） ①家庭经济承受力 ②病情严重程度 ③医保起付线或封顶线 ④医保报销比例 ⑤就诊方便程度 ⑥医院的硬件（设备、卫生、环境） ⑦医院软件（医生技术服务水平） ⑧其他________________________ 您在医院就诊时，是否有医护人员告知您有关农村医疗保险报销的相关规定？ ①有，比较详细，态度很好 ②有，比较粗略，且态度冷淡 ③没有 您在定点医院就诊时，医务人员是否要求您出示农村医疗保障卡，并仔细核对身份？ 几乎每次 ②经常如此 ③偶尔会 ④从来没有 您有没有异地就医的经历？ ①有 ② 没有（转17题） 您申请异地就医的手续或者异地就医的报销程序是否方便？ ①方便 ②比较方便 ③不太方便 ④很不方便 ⑤说不清 您认为医疗保险经办部门的工作人员服务如何？ 好，对于提出的问题耐心的解答 ②比较好 ③一般，能做好各项本质工作 ④差 您认为在农村医疗保险体系中还存在哪些问题？（多选题） ①医药费报销的时候，各种阻挠，最终报销失败 ② 使用药品目录意外的药品时没有征询您的意见 ③政府给予的补贴不能及时到位，导致无法受到相应的医疗服务 ④工作地点转移之后，医保余额不能在新的工作地点使用 ⑤其他_______________________________ ⑥没有遇到任何问题 您对目前所参保的社会医保制度的总体评价怎样？ ① 很满意，减轻了家庭成员生病的后顾之忧 比较满意，心里有个底，不那么担心生病造成的家庭经济风险了 一般，对我家影响不大 不太满意，政府补贴少，保费高， ⑤说不清楚 第二部分 个人基本信息 您的性别 A.男 B.女 您的年龄 A.18—30岁 B.31-45岁 C.46—60岁 D.60岁以上 您的文化程度： A.小学及以下 B.初中 C.高中(中专、职技校) D.大专及以上 您家目前的主要收入来源是.： A.农业收入 B.副业收入 C.务工收入 D.经商收入 您的家庭年总收入大约为： A.5000元以下 B.5001—20000元 C.20001元—50000元 D.50001元以上 再一次感谢您的合作！ ××区民生保障制度建设规划公众参与调查问卷 3 填表日期: 2011年 6月 日 尊敬的被访问者： 您好! 我们正在编制《**区民生保障建设实施规划》，这与我区居民的生活与发展密切相关，希望能