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《骨质疏松症诊断和质量控制标准》解读——原发性骨质疏松症治疗原则和方案选择  解读大纲: 治疗原则和方案选择 1.治疗原则 2.治疗对象的选择 3.药物种类范围选择 4.药物单个应用的选择 一线推荐 二线推荐 5.治疗时机选择 6.疗程选择 7.联合和序贯治疗方案选择 1.骨质疏松药物治疗原则 a 目标原则 1.主要目标：降低骨质疏松性骨折风险 （预防首次和再次骨折） 2.具体目标：减缓、改善、矫治 导致骨松性骨折的风险因素 低骨量（骨量低下→骨松改变） 异常骨代谢（转换状态） 有关导致骨量和骨质量的危险因素 （固有、非固有） 1.Body JJ et al: Osteoporos Int, 2010,21:1657-1680 2.Commings SR et al: JBMR, 2013,3:433-438 1.骨质疏松药物治疗原则 b 3. 药物治疗的个体化原则 人群差异性治疗 可达目标: 60’yr.≠85 ’yr. 个体差异性治疗 1.Serverman et al: Osteoporos Int,2011,22:1-9 2.Cummings SR et al: JBMR, 2013,3:433-438 循证医学 规范操作 个体化 各国指南并无制定个患者 目标治疗决策 Goal- directed therapy 药物治疗能消除首次和再次骨折？ 1.降低骨折就可降低死亡率， 2.骨松症与衰老进程的机制相同， 3.骨松症系基因、环境和生活方式 综合作用结果， 4.从某种意义上讲是一类超常速的衰老现象 只能降低，不能消灭 降低首次和再次骨折 药物治疗三注意 积极矫正异常骨丢失 (包括伴发其他疾病和用药所致) 2.积极缓解骨松及骨折后不适症状 3.尽可能缩减残疾程度， 保护好残存功能最大限度的发挥 2. 药物治疗对象的选择 a 1.确诊骨松患者：BMD≤-2.5±骨折 2.骨量低下患者：BMD -2.5 ≤-1.0 +1项以上CRF ±骨折 3.无BMD测定时： -已发生过脆性骨折 -OSTA筛选为“高风险” -FRAX工具计算： 髋部骨折概率≥3% 任何重要骨松性骨折概率≥20% 原发性骨质疏松症诊治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17 2. 药物治疗对象的选择 b 主要国家指南认识差异 1.骨密度治疗阈值： T-score ≤-3.01 2.骨折风险评估： 高、中、低界定2 工具评估：OSTA使用 FRAX评估治疗阈值：有年龄或国家区分3 50岁:8% / 80岁:30% Briot K et al:2012 update of French guidelines . Joint Bone Spine,2012, 79:3o4-313 Papaioannou A et al: CMAJ,2010,182(17):1864-1873 Kanis JA et al:NOGGOsteoporos Int, 2008,19:1395-1408 药物 对骨折风险的作用和证据水平 备注 双膦酸盐类 依替膦酸钠 ↓；A ?；B ?；A FDA未批准 利塞膦酸钠 ↓；A ↓；A ↓；A FDA批准用于预防或治疗 降钙素* ↓；B ?；A 未研究 FDA批准用于治疗； EMA不再批准用于治疗（因其可增加肿瘤发生的风险） 锶盐 ↓；A ↓；A ↓；A 未批准 SERMs 他莫昔芬 ?；A 未研究 ?；A FDA未批准 注：对骨折风险的作用：↓=下降；?无作用；证据水平：A=强（strong）；B=中等（fair）；C=弱（weak）；SERMs：选择性雌激素受体调节剂 Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 2008;149(6):404-15. 美-欧药事当局对抗骨松药物总结 3. 药物种类范围选择 c. 药物种类选择方法学 1.选用药物化学名与商标名？ 通用名和商标名 正牌品和仿制品(Quality Generic) 2