4.2临床路径实施的相关制度与程序.docVIP

临床路径实施的相关制度与程序 （一）临床路径的病种选择： 1、常见病、多发病； 2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少； 3、优先选择卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。 （二） 临床路径诊疗项目： 包括医嘱类项目和非医嘱类项目，医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等；非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。 （三）临床路径实施流程： 1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估； 2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组； 3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容； 4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录； 5、临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。 （四）入径及退出条件： 入径：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。进入临床路径的患者出现以下情况之一时，可以选择退出。 退出： 1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的； 2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； 3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的； 4、其他严重影响临床路径实施的情况。 （五）变异的临床路径处理 变异定义：临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。 变异的处理： 1、记录。 医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。 2、分析。 经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。 3、报告。 经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。 4、讨论。 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。 （五）临床路径评价与改进 1、 实施小组每季度常规统计病种评价相关指标的数据，并上报管理领导小组。临床路径管理领导小组每半年对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据改进建议制订质量改进方案，并及时上报领导管理小组。 2、临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。 3、手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 4、非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 （六）工作要求 1、各临床科室组织学习卫生部下发的本专业疾病临床路径。 2、在本专业内选择至少一种疾病作为本科室开展临床路径的试点工作，同时将本科室选定的病种和个案管理员上报医务科。 3、各临床科室建立本科室临床路径工作档案，内容包括：卫生部下发的本专业疾病临床路径，本院下发的临床路径工作实施方案、实施小组名单、临床路径表、变异记录单、常规统计病种评价相关指标等。 4、临床路径表记录应真实、准确、简明，并存放于住院病历中。对变异情况有分析、讨论和处理措施，医务科定期督导检查。 5、实施小组每季度常规统计病种评价相关指标的数据，并上报医务科。 6、本制度自修订之日起执行。凡与本办法有抵触的规定或通知，一律以本办法为准。本办法由医务科负责解释。 修订日期：2012.8.1