肿瘤病人的护理评估.pptVIP

护理评估的重要性 南丁格尔时期，意识到评估在护理实践中的重要性——“对疾病的观察” 1980年、1983年美国护士协会和澳大利亚护理联合会分别宣称护士必须具备整体护理评估能力 1993年国际护士协会认为护理评估技能是高质量护理的标准之一。 当前，把健康评估作为现代护士尤其是专科护士必须具备的核心能力。 20世纪70年代美国高等护理教育体系开设健康评估课程 20世纪90年代健康评估课程作为护理专业基础课程正式纳入我国高等护理教育体系——取代《诊断学》 PDCA循环 PDCA循环的特点 PDCA循环的特点 （2） 化疗性静脉炎分级 按美国静脉输液护理学会静脉炎程度判断标准,将静脉炎分为3级。 Ⅰ级为穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉无条索状改变,未触及硬结； Ⅱ级为穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉有条索状改变,未触及硬结； Ⅲ级为穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉有条索状改变,可触及硬结。 二、静脉炎和渗出分级标准（美国INS标准） 静脉炎分级 0级：没有症状 1级：输液部位发红，伴有或不伴有疼痛 2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可摸到条索样静脉 4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可摸到条索样物＞2.5cm，有脓液流出 渗出分级 0级：没有症状 1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径＜2.5cm，伴有（无）疼痛 2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径2.5-15cm，皮肤发冷，有（无）疼痛 3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径＞15cm，皮肤发冷，轻到中度疼痛，可能有麻木感 4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀班、肿胀，水肿范围的最大处直径＞15cm，可凹陷性水肿，循环障碍，中等到重度疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出。（外渗在渗出临床表现与分级中属于第4级） 由于渗漏药物的种类不同，临床表现也有差别。高渗性药物，多为急性损害，且此类药物外渗超过24小时多不能恢复，局部皮肤由苍白转暗红。碱性药液渗漏后可能范围不大，但易累及深部。细胞毒药物外渗后，局部并无苍白，而出现红斑，有的出现小水疱，形成硬结，4-5天后损伤边缘逐渐变硬，形成焦痂和溃疡；病损部位与正常皮肤交接处有炎症浸润，皮下脂肪坏死范围较广。 癌痛评估量表 视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）：1-10分等级评分 点数字评分法（the 101-point numeric rating scale, NRS-101）：1-100分等级评分 疼痛影响面容表情量表 临床、科研、儿童 WHO实体瘤疗效评价标准 CR:完全缓解 PR：部分缓解 SD：疾病稳定 PD：疾病进展 化疗毒副反应分级 综合判断治疗方案 = 毒副反应 + 疗效 血液系统、胃肠道、肾/膀胱、心脏、神经系统 …… 安全性评价 4 化疗药物的不良反应 近期毒性 脱发 肝脏损害 胃肠道反应 局部刺激 呼吸系统损害 心脏毒性 泌尿系统损害 骨髓抑制 过敏反应 皮肤损害 神经系统 损害 WHO抗肿瘤药物急性及亚急性毒性反应分度评价标准 肾脏损害 即刻反应 早期反应 中期反应 后期反应 过敏性休克 恶心,呕吐 骨髓抑制 皮肤色素沉着 心律不齐 发热 口炎 重要脏器损伤 注射部位疼痛 过敏反应 腹泻 重要系统损伤 流感样综合症 脱发 生殖系统毒性 膀胱炎 周围神经炎 内分泌改变 致畸胎作用 反射消失 肠麻痹