背驮式肝移植技术.ppt

探索背驮式肝移植手术技术改良的部分经验 前言 自1963年Starzl报道首例肝移植成功以来，经过近40年的临床应用的发展，特别是随着上世纪80年代新的免疫剂不断问世，使肝移植技术进入突飞猛进阶段，肝移植在欧美发达国家已成为常规救治各种终末期肝病的有效手段。全世界肝移植总数已突破10万人次，年成活率达80％－90％。 背驮式肝移植技术回顾 上个世纪80年代末期Tzakis开创的背驮式肝移植( Piggyback liver transplantation, PBLT) 是以受体肝静脉成型后与供体下腔静脉重建技术为特点。我们称以受体成型与供体下腔静脉重建者为经典式背驮式肝移植( Standard piggyback liver transplantation, SPBLT) 作者自1995年迄今，共施行PBLT近280例。初步经验证明，该技术具有血液动力学稳定，内环境干扰小等优点 经典式背驮式肝移植技术弊端 图解经典式背驮式肝移植（一） 图解经典式背驮式肝移植（二） 图解经典式背驮式肝移植（三） 对SPBLT改良的尝试 针对以上SPBLT的几大弊端，笔者从1995年开始，在实践中不断摸索，尝试对PBLT的术式进行一些改良，其中部分改良收到了很好的治疗效果。本文拟就笔者对SPBLT手术技术改良的探索中积累的部分经验加以总结，着重探讨PBLT术中流出道建立以及肝动脉重建过程中的改良，以期与同道共同探讨。 第一部分 PBLT术中肝脏流出道的重建经验 SPBLT在重建静脉流出道方面的弊端 经典的PBLT术是将受体的三条肝静脉成型后与供体的下腔静脉吻合。以两支肝静脉成型是SPBLT的解剖学基础。 而从血流动力学的观点来看,将两支肝静脉成型与供肝肝上IVC 行端端吻合术，容易导致供肝血液回流不同程度受阻,出现肝肿胀、淤血及相关肝静脉回流受阻综合征。患者术后发生肝功能启动延迟、胃肠道淤血、腹水和腹腔渗血等并发症的几率增高。 形成SPBLT该弊端的原因（1） 重建肝静脉回流通道口径不匹配 端端吻合时吻合口相对狭窄 肝上IVC残留过长,血管易扭曲 形成SPBLT该弊端的原因（2） 如三支肝静脉不在同一水平面、或缺乏三支恒定的肝静脉(各肝段数支肝短静脉汇入IVC) ，则无法完成传统意义上的SPBLT。 笔者曾对270余例肝脏第二、三肝门区解剖研究发现，肝左、中静脉合干共占78.8% ，肝右、中合干共占15% ，三支肝静脉合干及不在同一平面各占2.5% ，无三支恒定的肝静脉占1.2%。从解剖学来看，肝左、中静脉合干及肝右、中静脉合干占93.8%。 对SPBLT改良的尝试 针对以上技术弊端，笔者在肝脏流出道重建方面先后尝试过如下改良方式：供、受体肝上IVC的端－侧吻合（即所谓的腔静脉成型术），供肝肝后IVC后壁和受体肝后IVC前壁的侧－侧吻合（按照吻合口大小又分半口和全口吻合） 改良背驮式肝移植术(IVC-IVC端侧吻合) 改良背驮式肝移植术(IVC-IVC侧侧吻合) 改良背驮式肝移植术(侧侧半口吻合) 改良背驮式肝移植术(侧侧全口吻合) 改良经验（1） 由于端侧吻合仍然存在着供肝肝上IVC保留过长的问题，故在术后如果一旦患者体位改变过猛，肝脏和肝上IVC就像钟垂和钟摆一样会来回“摆动”，造成流出道扭曲，血栓等，发生急性或亚急性术后布加氏综合征。 而且在实际应用中，我们发现侧侧吻合较端侧吻合具有操作简便，吻合口更开阔，无需特殊器械等优点。 改良经验 现时笔者单位对于肝脏流出道的处理全部采用供肝肝后IVC后壁和受体肝后IVC前壁的侧－侧吻合。其特点在于:将受体腔静脉保留,而肝静脉全部结扎,部分阻断受体下腔静脉后剖开其前壁,将肝短静脉汇入下腔静脉的部分剪除，然后行供肝腔静脉后壁与受体下腔静脉前壁作侧－侧吻合。供肝下腔静脉远端缝扎封闭,再行供受体门静脉、肝总动脉、胆总管端－端吻合。 改良术式的优点 简化了修肝过程，对于肝后下腔静脉保留的限制大大放宽； 使用腔静脉侧壁阻断钳,在腔静脉前方直接切除肝脏,明显简化了切肝过程，并使得实施背驮式技术中巨大肝脏的直接切除成为可能； 术者不担心吻合口过小或者狭窄； 不会因供、受体血管过长而扭曲或受压； 植肝不会压迫吻合口致静脉回流不畅； 改良术式改善患者恢复和预后 采用改良技术重建肝脏流出道者经笔者对比研究证实：移植手术时间缩短、移植后肝功能恢复快、并发症特别是术后布加氏综合征的发病率明显降低、对良性终末期肝病患者术后生存率显著提高。 改良术式的注意事项 在施行IVC－IVC 吻合前,必须先放置植肝于适当的位置,再确定受体IVC前壁切开的位置,否则会因供肝置放位置不当而导致血管扭曲。 第二部分 PBLT术中肝动脉异位重建的经验 肝动脉重建与预后（一） 肝动脉的重建决定肝移植的成败 传