上海三级综合医院评审标准2010版.doc

说 明 为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》，参考卫生部《医院评价标准（征求意见稿）》（2010年）和《医院评价标准实施细则（征求意见稿）》 目 录 必备标准 ……………………………………………………………………………………………………………………………………1 准入标准（100分） ………………………………………………………………………………………………………………………………2 基本标准（1000分）………………………………………………………………………………………………………………………………4 第一部分 改进医院服务管理（80分分分分10分分10分10分(10分)(12分)(10分)分分0分分分分分分分分分分分分分分分15分分（120） 护理管理组织 (15分分分分分）分分分分分分分分分分 医院运行基本统计用数据 …………………………………………………………………………………………………………85 住院患者医疗质量指标单病种质量指标急诊与重症医学ICU)质量管理指标合理使用抗菌药质量管理指标医院感染监控指标 第一类指标 必 备 标 准（评审周期内） 项 目 主 要 内 容 通过 服务范围 服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。 医院功能 承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。 规模与设置 医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》所要求的三级综合医院标准。 医院公益性 1．执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。 2．参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。 3．承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。 4．在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。 5．执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。 6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。 7．特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。 8．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%。 依法执业 1．医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。 2．医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。 3．在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。 4．严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。 5．使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经市级卫生行政部门批准，无违规使用及擅自装备情况。 6．执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。 7．实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。 8．无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。 9．无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。 第二类指标 准 入 标 准（100分） 编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 得分 1 核定床位数 10 1.≥500张 10分 2. 500张 0分 1.查有关文件 2.查医院统计资料 核定床位= 张 　 2 床位使用率 10 1.≥90% 10分 2.≥85% 8分 3. 85% 0分 查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对 床位使用率 % 　 3 出院患者平均住院床日 10 1.≤10天 10分 2.≤12天