骨髓抑制2014.2业务学习.pptVIP

化疗相关骨髓抑制的治疗 前言 化疗是目前治疗肿瘤的主要手段之一，而大多数化疗药都会引起有不同程度的骨髓抑制，特别是III度、IV度的骨髓抑制会给患者带来许多并发症，如感染、出血等，轻者影响患者的生活质量及治疗，重者可能危及患者生命，因此了解骨髓抑制，做好骨髓抑制患者的治疗与护理至关重要。 主要内容 了解骨髓抑制的定义 了解血细胞的作用 熟悉常见的易引起骨髓抑制的化疗药 掌握骨髓抑制的分级、治疗 定义 是指骨髓中的血细胞前体的活性下降。最常表现为白细胞减少，尤其是粒细胞减少，继而表现为血小板减少，严重者出现全血细胞减少。 血细胞的作用 红细胞 主要的功能是运送氧气 红细胞的平均寿命约120天 白细胞 具有防御和免疫功能 中性粒细胞（占白细胞总数的50%－70%） 中性粒细胞具有活跃的变形运动和吞噬功能 中性粒细胞在血液中停留约6～7小时，在组织中存活约1～3天 因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降 血小板 止血过程中起着重要作用 血小板寿命约7～14天 常见的易引起骨髓抑制的化疗药 烷化剂：环磷酰胺、异环磷酰胺 抗代谢药：阿糖胞苷、巯鸟嘌呤、吉西他滨、羟基尿 抗肿瘤抗生素类：柔红霉素、多柔比星、阿霉素 植物来源抗肿瘤药：长春碱、长春瑞滨、依托泊苷、高三尖 杉酯碱、紫杉醇、多西他赛、拓扑替康 杂类：达卡巴嗪、卡铂、米托蒽醌 多数化疗药物所致的骨髓抑制，通常见于化疗后1-3周，约持续2-4周逐渐恢复，并以白细胞下降为主，可有伴血小板下降，少数药如吉西他滨、卡铂、丝裂霉素等则以血小板下降为主。 骨髓抑制的分度 对粒系抑制而言，中性粒细胞绝对值比白细胞总数更为重要。 注意两个关键节点： 一是中性粒细胞绝对值低于1×10^9/L，二是血小板计数低于50×10^9/L 。它们分别是3度粒细胞减少和3度血小板减少的临界点，是容易出现并发症的信号，也是需要给予干预的指征。 化疗后感染的预防及粒细胞减少的处理 关于抗生素的使用： 1、何时用？ 一般认为，对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素。 2、用什么？ 通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。 3、何时停？ 如果患者有发热，应在发热消退至少48小时后停；如果患者为4度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。 关于重组人粒细胞刺激因子(G-CSF) 的应用： 1、何时用？ 对于3和4度粒细胞减少，必须使用。对于1度粒细胞减少，原则上不用。 对于2度粒细胞减少，是否应用基于两点：查病史，检查患者是否有3度以上骨髓抑制的病史。如果有，则需要使用；观现状，即明确患者目前处于化疗后的时间。如果化疗后很快出现2度骨髓抑制（两周以内），尤其是患者有3度以上粒细胞减少历史，最好使用。如果患者是在化疗两周以后出现2度粒细胞减少，而此前又没有3度以上骨髓抑制的历史，则可以密切观察，暂时不用。 2、何时停？ 对于治疗性使用，应在中性粒细胞绝对值连续两次大于10*10^9/L后停药。然而，临床上很多患者由于反复化疗，两次中性粒细胞绝对值大于上述标准比较困难，故当白细胞总数两次超过10×10^9/L亦可考虑停药。对于预防性使用，应在下次化疗前48小时停用。 化疗后血小板减少的处理： 血小板低于40~60×10^9并有可能继续下降时，可考虑使用IL-11、TPO。 如果为3度血小板减少而且有出血倾向，还应输注血小板；如果为4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用。 骨髓抑制的处理 化疗后贫血的处理 1、输入浓缩红细胞：输入浓缩红细胞的优点是能迅速提高贫血患者的携氧能力，缺点是存在输血相关的风险。当血红蛋白达到70~80g/L时，绝大多数患者的携氧能力正常。对于化疗患者，如果有明显乏力、气短、心动过速等，有输血指征。如果患者血红蛋白为70g/L，每单位浓缩红细胞可增加10g/L的血红蛋白。 2、重组人促红细胞生成素（EPO）的应用：EPO是由肝脏和肾脏合成的激素，能调节红细胞的生成。很多化疗药物都不同程度地影响肾功能（尤其是铂类药物），从而引起促红素分泌减少。因此，促红素尤其适用肾功能有损害的患者，或对输血相关风险顾虑过多的患者。用法为促红素150u/kg 皮下注射，每周三次。使用的同时应该补充铁剂和维生素B12、叶酸等。当血红蛋白高于80g/L或红细胞压积大于40%后应停药。 病例 23床 郑志明，男，55岁，诊断：食管癌术后，患者2013年12月因进食哽噎感就诊，胃镜示食道癌，12月30号行食管癌根治术，术后病理示