09-10-2医疗保险监督2012.06.06PPT.ppt

13.;体系结构：;第一节 监督概述;;;;2、对象 医疗保险监督的对象 : 1) 对参保单位的监督 2) 对定点医疗机构的监督 3) 对参保人的监督 4) 对医疗保险机构的监督 5) 对医疗保险工作人员的监督 ;3、医疗保险监督的作用：P189 ;三、 医疗保险监督的基本原则和手段 ;;四、 医疗保险监督的体系和机制 ;2、医疗保险监督的机制 : 应该是以法律监督为基础 , 以医疗保险机构自我管理、自我监督为主、国家监督为辅的监督机制。;第二节 定点医疗机构的监督( health care institution of official-confirmed supervision);一、监督的目的;二、监督的内容;1. 医疗保险管理监督;2. 就诊过程监督;3. 诊疗项目监督;4. 药品使用监督;③违反常规无病开药或将自费药品、非药品列入基本医疗保险支付范围，造成基本医疗保险基金流失;5. 住院监督;①把握入院标准的情况;6. 医疗收费监督 ——重点是监督医院执行物价政策的情况。 ;①超物价规定标准收费;7. 其他监督;案例：医院岂能骗医保;三、监督的方法;( 二 ) 抽查住院费用 (selective hospital supervision) 目的：对医疗机构提供的服务及其费用的合理性进行审核； 方法：按医院报送的住院人次数或医疗费用总额的10%的比例作为样本分层抽查；;( 三 ) 设置医疗费用预警监控系统(warning and monitoring system) WAMS运作：当医疗费用监控指标超出设置的标准后，监控系统报警，医保监督机构根据报警的内容对相关的医院进行重点调查； 条件：医保计算机网络系统 合理的风险控制指标;(四) 重点调查 (key investigation) 对象：对患者利益或对医疗保险基金产生严重损害的重大典型事件； 事件源头： 住院抽查发现的严重违规事件； 患者及其家属投诉的医疗违规行为； 医保经办机构在日常医疗费用审核支 付事务中发现的可疑时间； ;( 五 )定点医疗机构考核 主体：劳动和社会保障部门、医疗保险经办机构为主体，联合卫生、中医、物价药监等部门 内容： 见教材 时间：半年或1年； 监督程序：分析医院指标；抽取住院费用清单；现场查验核实；分析总结处理 考核方法：平分制+末位淘汰制 ;( 六 ) 其他监督方式 1. 暗访 2.建立医疗保险监???员制度 3. 突击检查 ;第三节 对需方的监督(Demand-side supervision );;;二、参保单位监督的内容和方法 对参保单位监督的重点是稽查缴费基数;防止逆向选择参保 (1) 缴费基数的内容和稽查方法 (2)防止逆向选择参保的制度和方法 对参保单位监督的制度 :;----参保单位有下列行为之一的 : ①将不属于职工基本医疗 保险的人员列入医疗保险范围 ; ②将不符合健康条件的人员临时招聘到单位工作 , 为其办 理基本医疗保险的 ; ③虚报医疗费用 ; ④其他违反劳动保障行政部门规定的行为。劳动保 障行政部门应责令其改正。 ;----参保单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记 , 或者未按照规 定申报应缴纳的医疗保险费数额的 , 劳动保障行政部门将依据国务院《社会保险费征缴暂 行条例》有关规定 , 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法予以处罚。 ;----基本医疗保险实行年检制度 , 纳入劳动保障行政部门的年检范围 , 年检合格的发给劳动保障年检合格证。用人单位在办理劳动用工、职工调动手续和在工商行政部门办理工商年检手续时, 应当提供劳动保障年检合格证; 用人单位依法终止办理有关注销手续时 ,应当持由医疗保险经办机构出具的基本医疗保险注销登记证书。 ;防止逆向选择参保的方法: ;三、参保人员监督的内容和方法 参保人员监督的重点是规范参保人员合理利用医疗服务, 防止不合理医疗需求转化为不合理医疗费用支出. ;（一）参保人员监督内容;（二）对参保人员的监督措施;第四节 对定点零售药店的监督;一、定点药店监督的意义;二、定点药店的监督内容;三、定点零售药店监督的常用方法;第五节 对医疗保险机构的监督;采取经济学与医学相结合方法 基本医疗保险药品目录 基本医疗保险诊疗项目范围 基本医疗保险服务设施范围与标准;诊断和治疗项目包括： 医疗技术劳务 医疗仪器、设备 医用材料 纳入基本医疗保险范围的条件 诊疗必须、安全有效、费用适宜 有收费标准 合同范围内;采取排除法确定 不予支付范围： 非临床诊疗必需、效果不确定、特需医疗等项目 部分支付范围： 临床诊疗必需、效果确定但