《诊断学》课件Hp根除疗效影响因素.pptVIP

影响幽门螺杆菌 根除疗效相关因素 杨宪武 幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是目前世界上最常见细菌感染之一 。自1982年 Barry  1.2 药物剂量 同种治疗方案下，治疗药物因剂量的不同对根除疗效的影响不尽相同。一项Meta分析显示，在一周PPI治疗（PAC方案，P-质子泵抑制剂，A-阿莫西林，C-克拉霉素）中，500mg克拉霉素较250mg有更高的根除率,当与阿莫西林联用时，克拉霉素剂量对疗效的影响较大,而当于甲硝唑联用（PCM方案，P-质子泵抑制剂,C-克拉霉素，M-甲硝唑），克拉霉素500mg与250mg相比根除率没有显著增加。 以PPI为基础的三联疗法，较高PPI剂量是必要的，如洛赛克20mg 2次/日，效果优于20mg 1次/日，但更高剂量40mg 2次/日,效果并不增加。另一项荟萃分析显示，在PAC治疗方案中，PPI加倍剂量治疗更加有效，根除率增加6％,而PCM方案则有所不同,根除率仅增加1％。有学者认为抑酸剂和抗生素剂量上的不同组合会影响胃内pH值，从而对抗生素的活性发生不同影响。 1.3 治疗疗程对根除的影响 一项荟萃分析表明[4]，以PPI为基础的三联疗法中，疗程14天所取得Hp根除率比7天明显增高。目前推荐的7天PPI三联疗法多可获得80％的治愈率，除非治愈率小于80％，否则14天的治疗是不必要的。而来自美国的报告显示在PPI三联疗法中，时间愈长治愈率越高，故在美国，FDA推荐的PPI三联疗法的疗程为14天。 * * Warren 与 Marshall 2005年诺贝尔医学奖 举 杯 庆 祝 Warren和 RibinMarshall 发现Hp以来，针对这一细菌及其相关疾病的研究经久不衰。 大量研究资料表明，Hp感染为慢性活动性胃炎的主要致病菌，消化性溃疡的重要致病因素，与胃癌、胃黏膜相关淋巴样组织（MALT）淋巴瘤的发生密切相关，1994年世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）将其列为人类Ι类致癌原，因此对于Hp的根除治疗在临床上具有重大意义。 尽管目前国内及国际推荐应用的一线治疗方案 或 二 线治 疗方案在临床上取得了一定的疗效,目前仍有 部分Hp 感染患者未能得到有效根除 。一些有效的治疗方案随着时间的推移根除率也趋下降 ,有报道最好的治疗方案也有5％－22％的失败率 ，甚 至 高 达10％－30％。Hp根除难度的上升要求医务工作者充分认识影响Hp根除疗效的相关因素，避免和克服不利因素，寻求更加积极有效的治疗方法。本文就有关影响Hp根除疗效的相关因素综述如下。 1 治疗方案对根除疗效的影响 1.1药物组成 理想的根除方案按意图（ITT）分析根除率应达到80％以上，且具有简单、耐受性和依从性好以及成本-效益高的特点。由于大多数抗生素在胃内低pH值环境中活性降低不能穿透黏液层到达细菌，因此Hp不易根除，迄今为止尚无单一药物组成能有效根除Hp，单一抗生素根除率一般不超过20%，克拉霉素可达54%，但均无临床使用价值。以铋剂（得诺）或质子泵抑制剂（PPI）（洛赛克、达克普隆）加一个抗生素组成的二联疗法，平均根除率在50～80%，仍不能满足临床需要。 目前推荐的Hp治疗方案可分为一线和二线方案（补救治疗），以质子泵抑制剂（PPI）或铋剂或雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）合并两种抗生素组成的三联疗法作为一线方案，标准铋剂三联合并PPI组成的四联作为治疗失败后的二线方案，此两种方案其根除率可达80～90%及以上。一线方案中PPI可用H2受体拮抗剂，但根除疗效亦有所降低。在PPI为基础方案中，PPI本身对Hp具有一定清除作用外，主要是减少胃酸分泌，提高胃内pH值而增强其他抗生素的疗效,因而一周PPI三联疗法成为一种有效治疗方法被临床广泛应用。 上述三联疗法中,药物组合不同其疗效亦不尽相同,英国一项大样本、多中心研究将兰索拉唑与阿莫西林 、克拉霉素和甲硝唑中的任意两种组合,比较这一兰索拉唑三联疗法与一周奥美拉唑、阿莫西林和甲硝唑疗法的疗效,结果显示 , 含克拉霉素的疗法较仅用阿莫西林、甲硝唑和奥美拉唑或兰索拉唑根除率更高,这一点现在已被进一步强调. ? 2 Hp菌株本身特性对根除疗效的影响。 2.1 耐药Hp菌株对根除的影响 Hp菌株对硝基咪唑类(甲硝唑和替硝唑)或大环内酯类(克拉霉素和罗红霉素) 等药物耐药性的产生已成为含有这些抗生素的根除方案失败的主要原因。近年来，随着甲硝唑广泛用于Hp根除，耐药率呈逐年上升趋势。有荟萃分析发现对甲硝唑敏感的菌株的根除率可高达90%，而对其耐药的菌株根除率只有70%。 H