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糖尿病足溃疡与坏疽 哈医大二院 内分泌与代谢病科 项 莹 健康的双脚 脚是人身体上必不可少的重要组成部分，人的日常行动时刻都离不开一双健康的脚。 保持健康的双脚所需具备的条件： 良好的血液循环 良好的感觉 良好的功能和形态 糖尿病足流行病学 足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上 截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000美元，瑞典43000美元 中华医学会糖尿病分会2001年调查下肢血管疾病： 1980年10家医院：占住院病人的2.2% 1990年28家医院：占住院病人的12.23% 2004年14家三甲医院： ：糖尿病足住院日26天,费用1.5万元 对糖尿病足认识不足 108例糖尿病患者调查: 不知道什么是糖尿病足,占81% 经常检查足者,占27% 49%经常按摩足部,但目的不明,手法不对 5例溃疡患者: 4例为热水袋、电炉或理疗取暖，1例为足癣 定义 糖尿病患者因神经病变,血循环障碍,细菌感染等多种因素,引起足部疼痛,皮肤深溃疡,肢体坏疽等病变,统称为糖尿病足.是糖尿病的一种慢性并发症.由于此病多发生在四肢手足末端,因此又称为肢端坏疽. 糖尿病足的发病机制 病变基础是神经和血管病变，而感染则是加重其病变 周围神经病变所致保护性感觉的消失是导致足部溃疡的最重要和最常见原因 在年轻的1型糖尿病患者，主要为神经病变；在老年的2型糖尿病患者，血管和神经因素同等重要 糖尿病足---由于以下情况可导致溃疡 周围感觉-运动神经病变 自主神经病变 阻塞性动脉血管病变 关节和肌腱硬化，导致足底压力增加 水肿 容易发生感染 行走姿势改变 糖尿病足---由于皮肤病变导致溃疡 大泡生成性糖尿病皮肤病变 糖尿病性皮肤病变 脂肪样变性细胞渐进性坏死 脉管炎 糖尿病足---静脉病变导致溃疡 静脉炎 静脉曲张 霉菌感染 糖尿病足溃疡---局部危险因素 动脉阻塞 神经病变 以往溃疡病史 以往有截肢病史 足部畸形 夏科氏足 皮肤及趾甲病变 鞋子不合适 关节僵硬 肢体瘫痪 水肿 行走姿势异常 糖尿病足溃疡---总的危险因素 高血糖 视力下降 糖尿病肾病 高龄 独居 经济情况较差 肥胖 顺应性较差 心理问题 器质性精神病变 临床表现和体征 血管因素 :怕冷、发凉、 麻木皮肤营养不良、间歇性跛行、自发性水疱、皲裂 、肢体坏疽 足背动脉搏动减弱 神经病变:肢端感觉异常、皮肤瘙痒、皮肤营养障碍干燥无汗,温痛觉迟钝消失 、顽固性溃疡、反射迟钝或消失。 肢端肌肉营养不良，易出现韧带损伤：弓型足、槌型足、夏科关节 局部感染:蜂窝织炎,多发性脓肿,骨髓炎,毒血症,败血症 肢端皮肤干裂，水泡、血泡、糜烂、溃疡、坏疽和坏死 糖尿病足病变的分类和分级 糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染 根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性 根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为Wagner分级法 糖尿病足的Wagner分级法 分级 临床表现 0级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无 溃疡 1级 表面溃疡，临床上无感染 2级 较深的溃疡，常合并软组织炎， 无脓肿或骨的感染 3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。 5级 全足坏疽。 糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变 血管病变 感染 对患者进行整体评估 血糖 血压 血脂 营养 肝肾功能 心、脑血管病变 吸烟 足的检查 所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足 评估保护性感觉 足的结构和力学有否异常 有否血管病变 皮肤是否正常 有高危因素的患者更要定期随访 感觉的评估手段 尼龙丝检查触觉 音叉震动觉 感觉阈值测定（如TSA-II感觉测定仪） 特殊情况下可能需要接受肌电图检查 感觉和震动觉测定 足形态和畸形的评估 临床检查： 足趾的畸形，夏科氏足，跖骨头的突起，胼 胝。 客观检查： X线 压力检查 运动功能的评估 临床检查： 肌萎缩、肌无力、踝反射。 客观检查： 电生理 自主功能的评估 临床检查： 出汗减少、胼胝；足温暖、足背静脉膨胀 。 客观检查： 定量发汗试验、皮温图 。 足部感染 表浅的感染 金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致 骨髓炎和深部脓肿 多种需氧的G+细菌、G-杆菌如大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致 探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎 取溃疡底部的标本作细