急性心源性肺水肿(继续教育学习班)概要.ppt

急性心源性肺水肿 江苏省人民医院 桂鸣 Diego Maradona was in intensive care in a local hospital Apr 19, 04, after suffering acute heart failure caused by high blood pressure. He, 43-year-old, was unable to breathe by himself, was receiving medication to strengthen the heart, and as he developed acute respiratory failure he was put on a ventilator From 2005年欧洲急性心衰诊断与治疗指南 冠心病是急性心衰的主要病因，约60～70％冠心病患者、尤其是老年患者发生急性心衰。而年轻人急性心衰多由扩心病、心律失常、先天性或瓣膜性心脏病、心肌炎所致 急性心衰的预后比较差，死亡率高，特别在伴有急性心衰的AMI患者中，一年死亡率为30％。 约45％的急性心衰患者在12个月内会至少再入院一次，15％至少入院两次。 病因 (一) 基本病因 心肌负荷过重 心肌病损：急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、心肌中毒 3 心律失常: 快速房颤、室性或室上性心动过速 (二) 诱发因素 感染 体力、精神负荷过重 妊娠分娩 输液过多、过快 主要病因 心肌收缩力严重受损 末梢血管阻力增高 左心室舒张期容量负荷过重 快速性心律失常 二尖瓣狭窄伴左心房功能衰竭 AHF病理生理 AHF Vicious Cycle Low Output Increased Preload Increased Afterload Norepinephrine Increased Salt Vasoconstriction Renal Blood Flow Renin Angiotension I Angiotension II Aldosterone Decompensation Increased Pulmonary Venous Pressure (PAWP 18) 间质性肺水肿 肺泡性肺水肿 发生、发展过程(临床表现） 1、间质性肺水肿期 烦躁不安、呼吸频率增快、心率增快 心尖部第三心音 平卧位干咳 两肺呼吸音粗糙和（或）肺底部细湿啰音 2、肺泡性肺水肿期 呼吸困难，平卧时加重 端坐呼吸，紫绀 血性泡沫状痰 血压先升高，后降低 心源性休克 诊断程序 From 2005年欧洲急性心衰诊断与治疗指南 肺水肿诊断中易犯的错误 早期肺水肿左心房压力升高但尚未引起肺内液体积聚时胸部X线摄片可无明显异常 突发性急性左心衰竭时心脏增大与肺血流向上叶转移均可不明显 慢性阻塞性肺病者液体可仅积聚于肺实质而残留在正常的肺实质内,形成斑片状改变. 使用过正压辅助通气者X线胸片肺水肿表现可不明显,拔除气管插管后肺内可出现液体再积聚(反跳现象). 长期采取侧卧位的病人可出现单侧性肺水肿的X线表现. 鉴别诊断—非心源性肺水肿 鉴别诊断—支气管哮喘 两者均可出现极度呼吸困难、奇脉、端坐位、弥漫性啰音。 支气管哮喘常有既往发作史，胸廓常过度充气，叩诊反响过强，啰音多以高音调的哮鸣音为主，一般无大汗淋漓，也很少有紫绀现象。 肺水肿病人胸部叩诊呈浊音，听诊湿性啰音明显，发作时常伴大汗淋漓、紫绀明显。 鉴别诊断—急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 具备以下5项可诊断为ARDS（1999年中华医学会呼吸病分会）： 有引起ARDS的基础疾病及发病的高危因素如脓毒血症、病毒感染、严重创伤、休克、误吸、急性胰腺炎等。 急性起病，呼吸急促和（或）呼吸窘迫。 低氧血症，PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)。 胸部X线检查两肺浸润阴影。 肺毛细血管楔压（PCWP）≤2.40kPa(18mmHg）或临床可排除心源性肺水肿。 鉴别诊断—急性呼吸窘迫综合征（ARDS） AHF治疗 From 2005年欧洲急性心衰诊断与治疗指南 一经确诊，立即治疗 吸氧 静脉通路，近心端，1~2条 治疗—基本药物治疗 吗啡：解除焦虑、扩张血管、缓解呼吸极 度加快的作用 适应征：神志清楚但烦躁不安的病人 禁忌征：慢性肺源性心脏病、神志不清、呼吸抑制或已陷入休克者。老年人慎用。 用法：3～5mg稀释后缓脉静脉注射，必要时1～2小时后重复给药。 治疗—基本药物治疗 利尿剂呋塞米：降低血容量，减低左心室前