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急性心肌梗死急诊快速诊断策略--周日课件概要
急性心肌梗死急诊快速诊断策略;;;;从3:2模式转变为1+1模式;1.缺血性胸痛的病史
2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变
3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变
三条中两条符合急性心梗诊断成立;急性心肌梗死诊断新模式;1979年WHO标准 ;新模式的优势:心梗的临床诊断敏感
增高,微梗死的诊断成为现实
根据心肌梗死范围的大小分型:
显微镜下梗死心肌1g(微梗,局灶性坏死)
梗死心肌10%(小面积心梗)
梗死心肌30%(中面积心梗)
梗死心肌30%(大面积心梗);心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在心梗诊断中的地位,但不意味着心电图在急性心梗诊断作用的下降。应当充分认识到,心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性,主要是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时间升高(2-3小时至7-14天)。但心电图与其相反。
除此,心电图诊断心梗尚有以下优势
1.心电图改变出现较早,达到心梗的早期诊断及干预
2.不仅定性,而且定位
3.不仅诊断,还能分期
4.尚有判断预后价值
;心前区疼痛;鉴别诊断: ----心绞痛 ----急性心包炎 ----急性肺栓塞 ----主动脉夹层 ----急腹症;急诊科能迅速做出诊断的手段;胸痛似乎是最常见的症状之一;典型的胸痛的性质;临床表现;例1,男,76岁,因阵发性胸痛半年,左侧牙痛5天入院。患者半年前开始出现阵发性胸骨后疼痛,多于劳累时发作,每次持续4~5min,休息后缓解,未治疗。5天前突然出现左侧牙痛,呈持续性,伴出汗,无发热。曾在牙科就诊,无异常发现,应用青霉素800万U/日,4天,牙痛无缓解,而住内科。既往高血压病20年,脑梗塞半年。查体:T37℃,P84次/min,R19次/min,BP20/11kPa,老年男性,痛苦貌,口唇无紫绀,颈静脉无充盈,双肺(-),心界向左下扩大,HR80次/min,律齐,心音低钝,AP,心尖部可闻及2/6级收缩期杂音,不传导,腹无异常,双下肢无水肿。; 例3 男性,62岁。因发作性晕厥1 h入院。入院前1 h,在活动时突然出现晕厥倒地,无四肢抽搐及二便失禁。持续约2 min自行清醒,醒后胸闷无胸痛,无恶心、呕吐,急诊入院。既往无高血压病史,查体:BP 130/98 mm Hg。神志清楚,双肺呼吸音清晰,心界不大,HR 90次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,肝脾肋下未触,双下肢无浮肿。神经系统无阳性体征。急检血糖7.2 mmol/L,CK 927 U/L,CK-MB 97 IU/L,cT-NT 0.37 ng/ml,肝功、肾功正常。心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、avF、导联ST 抬高0.1~0.3 mV。头颅CT未见异常。复查CK 2347 IU/ L,CK-MB 180 IU/L,cTNT 1.43 ng/ml。诊断急性下璧心肌梗死,给予尿激酶150万静脉溶栓,阿司匹林肠溶片300 mg/d,波立维75 mg/d 硝酸甘油泵入,低分子肝素钙50 000 IU皮下注射,1次/12 h,辛伐他汀20 mg/晚,倍他乐克12.5 mg,2次/d,缬沙坦80 mg/d等药物治疗2周后病情平稳出院。 ;鉴别诊断;鉴别诊断;策略;;冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓( 96% ); ;;急诊科能迅速做出诊断的手段;心肌梗死;;;;提示急性心肌梗死的心电图要素;ST段抬高型心肌梗死; ST段改变
ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。(1)标准: 2个以上相邻导联上新出现ST段抬高:V2~V3导联,男性≥0.2mv或 女性≥0.15mv;和(或)其他导联≥0.1mv (2)ST段抬高的形态:随着缺血损伤程度的加重,ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型,单向曲线样逐渐进展的过程,严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。;; 急性右心室肌梗死,约占心肌梗死的发生率12%左右,一般是由右冠状动脉主干闭塞所致,少数为左回旋支闭塞所致。由于右室与左室下壁和后壁为同一支冠脉供血,急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。单纯右室梗死较少见。; 1、右胸导联ST段抬高的意义:右胸导联ST抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性和特异性,其中又以V4R导联的价值最高。目前认为V4R导联ST段抬高超过0.05mv,诊断右冠状动脉近段阻塞的敏感性82~100%,特异性68~77%。但ST段抬高持续时间短暂,约一半患者胸痛12小时后即消失。; 2、右胸导联出现病理性Q波的意义:右胸导联出现新的病理性
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