从指南到实践-王若东.docVIP

社区高血压综合控制解决方案 ----“从指南到实践”转化医学模式的研究介绍 王若东 北京高血压联盟研究所 1．研究背景： 我国目前高血压患者已超过2亿人，高血压的发病率近年来也呈快速上升的严重态势，绝大部分患者分布在城镇社区和乡村。如何降低高血压的发生率，减少心脑血管事件的发生，已成为中国公共卫生事业的重大课题。我国高血压人群基本现况是：普遍存在患病率高、死亡率高、残疾率高的“三高”和知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”特点。由此可见，基层（城镇社区和乡村卫生服务机构）是高血压防治的主战场，基层医生（包括社区和乡村医生）是高血压防治的主力军。我国相继在1997年、2005年两次出台了《中国高血压防治指南》，众多专家学者辛勤地致力于患者的健康教育和基层医师的培训。但从1999年到2010年的统计数字来看，患病人数从2005年超过1亿人，而到了2009年底，这一数字已突破2亿，并且还在以每年1000万的速度增长。在另一方面，基层医师对高血压的预防、治疗的规范化程度，对《指南》的指导作用的理解与应用等诸多问题方面，改善的速度远远落后于疾病的蔓延和发展的脚步。 许多大型临床实验已经证实，科学规范的诊断，合理使用药物控制血压达标，可以有效地控制血压，避免高血压并发症的发生。而《指南》就是学术机构综合了众多的循证医学证据，结合临床实践，提出的科学的、规范化的诊疗指导方案，是我们改善目前严峻形势的有力武器。但由于我国各地经济发展不平衡，医疗卫生资源和基层医师队伍的水平参差不齐，在《指南》的学习和贯彻中就出现的巨大的差异。一方面是名目繁多的《指南》培训和患者教育，而另一方面确是患病率的无法抑制的快速攀升。造成这种局面的因素有很多。通过广泛而深入的实践我们发现：高血压防治的关键是综合防治，就是预防为主与规范诊治相结合，同时从生活方式、精神心理等诸方面协同入手。事实证明，《指南》虽好，如果不能落实到基层具体的防治宣教实践中去，它也就失去了应有的光泽。近年来国内掀起的转化医学热潮，其中突出强调《指南》向基层转化的重要性。而在这一转化过程中，承上启下的关键环节就是基层医师。《指南》如果不能真正贯彻落实到基层医生的临床诊治中，不能融入到基层医生对患者的宣教中，不能融入到日常的医疗行为中，《指南》就只能停留在纸面上，上级专家辛苦的培训指导也就被大大地打了折扣。所以，在目前医疗环境中，基层医生的日常诊疗行为应当是整个防治工作的关键点。 我们也应当看到，绝大多数基层一线医生目前背负着沉重的日常医疗的工作压力。“全国医疗机构中的卫生人力约占总量的88％，而预防、保健和专科防治人力只占不到7％”。城镇社区和乡村卫生服务机构中“分别有1/5和1/3以上没有专业学历”；以北京情况为例，“对《指南》的知晓率为87.8%,培训率29.0%,持有率为55.5%,知识得分及格率44.0%”。 如何有效地帮制基层医生了解《指南》，学习好指南，真正将指南落实到具体的日常医疗实践中去，将指南转化到基层的临床实践中去，是我们当前要解决至关重要的问题。 以北京大学人民医院心内科孙宁玲教授牵头，众多高血压病临床专家共同参与发起高血压综合控制“从指南到实践”转化医学模式的研究项目，倡导通过先进的计算机网络技术辅助，为《中国高血压防治指南》向基层的转化，带动基层医师提高对高血压诊治的规范化水平，提高对高血压综合控制和干预力度，进行更加深入的探索。 2.利用计算机网络推广《指南》： 2.1 使用CCVD社区电子病历，辅助推进指南向基层的转化。 利用CCVD电子病历，使社区医生在日常诊疗过程中，不断地强化学习指南，规范其诊疗流程，培养医生遵循指南、运用指南的行为习惯。本研究将充分利用CCVD开发的既适合基层医师日常工作流程，又体现《指南》精神的“社区电子病历”为辅助手段，全面提高基层医师高血压综合控制能力。该电子病历系统有以下四个方面的特点：第一，基层医师学习《指南》与日常临床诊疗行为相结合；第二，以《指南》为核心将高血压及其相关疾病统筹结合管理；第三，通过计算机网络技术，将最新的医学信息与一线医生的工作相联通，同时还可以将临床具体的实践情况及时汇总统计分析。第四，通过网络技术实时地将不同地域的医师之间形成互动交流和指导，通过以医疗资源相对密集的北京专家网上指导，低成本，高效率地带动其他各地基层医师逐步提高综合诊疗水平。 2.2 开展高血压患者规范化综合管理的研究。 对所有患有高血压及相关疾病患者以及具有危险因素的人群建立CCVD电子病历，统一进行危险因素评级，然后分为一般生活方式干预组和强化生活方式干预组进行管理。强化生活方式干预组通过电子病历的网络功能与北京医疗专家针对患者病情直接进行互动式的交流，指导并跟踪患者的治疗情况，并及时对治疗效果进行评估和调整，同时在心