主动脉夹层现代治疗策略PPT.pptxVIP

Stanford A型主动脉夹层（TAAD）的现代治疗策略常光其 教育部国家重点学科卫计委国家重点临床专科中山大学血管外科研究中心卫计委外周血管基地培训中心中山大学附属第一医院血管外科广东省血管疾病诊治工程技术研究中心TAAD手术治疗一旦确诊，即有急诊手术指征传统开放手术杂交或复合手术（Hybrid surgery）完全血管腔内修复术传统开放手术 Bental、Wheat、Cabrol、主动脉全弓置换等，这些手术技术难度大，须在深低温麻醉和体外循环的支持下进行，操作复杂，创伤大，手术时间长，并发症发生率和死亡率高 适应于身体状况较好的患者，一般情况差者无法耐受手术。 30%的TAAD患者无法耐受开放手术杂交手术 多数TAAD患者因夹层累及冠状动脉开口，或裂口靠近各分支血管，单纯腔内植入覆膜支架可能会封闭重要分支血管导致严重后果，应用受到限制。通过外科手术重建主动脉弓（包括冠状动脉及分支血管重建），然后直接术中植入覆膜支架或术后再行腔内修复术，以保证冠状动脉和分支血管的血液供应，这种手术方式称为杂交手术，它充分结合了外科手术与介入治疗的优点。杂交手术分为Ⅰ型杂交（主动脉置换式杂交）和Ⅱ型杂交（弓部去分支式杂交）Ⅰ型杂交低温停循环下行升主动脉+主动脉弓置换，然后利用支架型血管重建弓的后半部和胸降主动脉所需要的技术条件高，操作难度大，创伤较大，但能够较彻底切除病变部位，效果确切2002年Kato首次报道：一期支架象鼻术治疗TAAD经典术式：全/半弓替换+支架象鼻术 J Thorac Cardiovasc Surg,2002,124(3):531-540Ⅰ型杂交2011年孙立忠报道411例TAAD，291例行支架象鼻术（SET），120例行传统手术（CSR）住院死亡率: SET=3.09% vs CSR=5%假腔内完全血栓形成率: 急性TAAD SET=94.2% vs CSR=14.5% 慢性TAAD SET=92% vs CSR=10.3%Circulation 2011;123:971-978.Ⅰ型杂交本中心经验-病例1女性，47岁，DeBakey Ⅰ型主动脉夹层裂口位于升主动脉主动脉瓣轻度关闭不全改良Ⅰ型杂交（1）—主动脉弓去分支+弓部TEVAR 全弓置换需要深低温，对神经、心肺、凝血系统有潜在损害，不适合于年老体弱等高危患者2003年来，主动脉弓去分支+弓部TEVAR开始应用于不能耐受传统修复的高危弓部病变患者特点：升主动脉替换完成近端修复并提供可靠锚定区-主动脉弓去分支并完成弓上分支血管重建-主动脉弓TEVAR，促进降主动脉的重塑-避免低体温麻醉，使得高危人群可耐受手术常谦. Stanford A 型夹层的高危患者：Hybrid全主动脉弓修复的应用研究和临床疗效评价. 2014SEC.术前特征全弓+支架象鼻(n=459)去分支+TEVAR(n=60)P男性75%65%0.186年龄44±10.3461±6.840.002急性65%82%0.019Marfan12%--高血压病65%78%0.180冠心病4%10%0.009脑卒中病史2%10%0.028COPD5%15%0.035EF50%8%17%0.041肌酐140mmol13%25%0.046围术期结果全弓+支架象鼻(n=459)去分支+TEVAR(n=60)P死亡4.9%3.3%0.082血滤14.2%5.0%0.013脑卒中6.4%1.6%0.009轻瘫6.4%0-胃肠道并发症10.1%9.7%0.172肺部感染21.8%8.3%0.008术后低心排8.4%3.3%0.032二次开胸止血4.8%1.6%0.024改良Ⅰ型杂交（2）—升主置换+三分支支架植入技术全弓替换仍是一种复杂、风险性高的手术远端主动脉吻合和左锁骨下动脉吻合困难陈良万.主动脉弓部夹层开放术中三分支支架植入技术及中期随访结果. 2014SEC.改良Ⅰ型杂交（升主置换+三分支支架植入技术）福建医大附属协和医院陈良万团队首创使用三分支支架植入技术主干支架血管和三分支支架血管分别用绑线捆绑收缩在四根输送杆上手术步骤2008年6月到2010年6月，78例TAAD行主动脉弓全弓替换+开放式三分支支架植入术结果例数脑部并发症 3（3.8%）呼吸并发症 2（2.6%）开胸止血 0血透 3（3.8%）手术死亡3（3.8%）远期死亡3（3.8%）Ⅱ型杂交Ⅱ型杂交(弓部去分支式杂交）采用解剖外旁路重建预期要覆盖的弓部分支血管，通过外科手术“创造”腔内技术的PLZ与Ⅰ型杂交相比手术创伤较小，手术条件要求不高，风险也较小，但不能彻底切除病变部位，一旦出现并发症给后续治疗带来困难Ⅱ型杂交解剖外旁路手术较为常用旁路通畅率：术后3年88% ，术后5年 84% Z0：AO-LCCA-RCCA（部分病例需重建LSA）Z1：RCC