从优秀到卓越—2010不同他汀安全性新探索PPT.ppt

;从优秀到卓越——2010不同他汀安全性新探索;切勿伤害：医学伦理的基本原则之一;主要内容;一、他汀治疗的 肝功能安全性;在中国，立普妥20mg的安全性得到证实;他汀诱导的肝酶异常的特点;肝脏安全性的监测;他汀相关肝酶异常的转归;迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人·年 偶有因肝功能衰竭住院的报道，但未引起死亡. 51741例移植病例中3例与他汀导致的AHF相关. 特异质反应 ;2010立普妥在肝酶轻度升高患者中的安全性探索：GREACE肝功能亚组分析;结果：立普妥显著降低NAFLD患者的心血管终点事件;立普妥显著改善轻中度肝损伤患者的肝功能;针对GREACE肝功能亚组，Lancet 同期述评：处方他汀无需监测肝功能;;2002年ACC/AHA/NHLBI：活动性或慢性肝病 2006年NLA：慢性肝病或代偿性肝硬化者，并非他汀禁忌，失代偿性肝硬化或急性肝功能衰竭才是他汀使用禁忌证 不同他汀没有差别! ;二、他汀治疗与肌酶升高;他汀治疗发生严重肌肉不良事件病例罕见;肌酶升高与他汀剂量没有明确相关性;现有他汀对横纹肌的损伤都很小;70岁以上的老年人 肾功能损害（肌酐清除率＜30mg/dl） 肝功能损害 与CYP3A4抑制剂或底物合用 并存疾病和外科手术可增加某些他汀性肌病的易感性 ;糖尿病蛋白尿 基线CK（2-5倍ULN） 剧烈运动 种族 树脂类药物 ω-3脂肪酸、植物固醇、胆固醇吸收抑制剂;他汀治疗期间，大多数CK升高属于良性，有重要临床意义的CK增高罕见 CK增加但不伴随肌无力等其他肌损害证据并不说明他汀引起了肌损害 出现肌无力或肌痛时，即使CK正常也提示他汀诱发肌损伤;他汀引起肌病原因不明，可能与下列因素有关;2010年SEARCH研究： 大剂量辛伐他汀未能显著降低心血管事件，但显著增加了肌病风险;2010年FDA和SFDA相继对辛伐他汀肌肉安全性提出警告;管理他汀肌肉安全性：美国FDA给出的辛伐他汀使用限制;他汀肌肉安全性：选用安全性证据丰富的他汀;立普妥80mg肌肉安全性与10mg相当;关于肌肉系统与他汀安全性的推荐;4.接受他汀治疗患者应被告知有关肌肉症状危险性，特别是计划进行剧烈而持久耐力训练时尤应注意 5.对于出现症状???者，应测定CK，以利于判定肌损害的危险以及便于决定是否继续他汀治疗或者改变剂量 6.对于那些出现不可耐受肌肉症状伴或不伴CK升高患者，排除其他病因后，应停止他汀治疗。一旦症状消失，可重新使用原有或不同的他汀以及同一剂量或较低剂量;7.肌肉症状可以耐受或无症状患者，同时CK＜10×ULN时，可继续他汀治疗（以原剂量或减量），肌肉症状可以作为停药或延续治疗的临床指导 8.发生横纹肌溶解患者（CK＞10000IU/L或CK＞10×ULN伴血清肌酐升高或需要静脉水化治疗），应停止他汀治疗。必要时住院进行静脉内水化治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况 CK=肌酸激酶；ULN=正常上限;三、他汀治疗的肾功能安全性;避免使用有潜在肾损害的他汀，避免造成二次肾脏打击 如必需使用，要指导临床调整药物剂量 尽量选择有肾脏保护作用的他汀，如立普妥;大规模临床试验（CARE、LIPID和WOSCOPS）报道，他汀治疗组与安慰剂组肾衰和其他肾病比例相近 FDA NDA几乎没有发现他汀引起急性肾损伤的证据 急性间质性肾炎(个例报道) ;实验发现他汀可阻止肾小管对蛋白的吸收 大规模临床试验未见目前批准他汀的引起蛋白尿报道 FDA NDA也未见他汀与蛋白尿证据 瑞舒伐他汀80mg/d治疗导致蛋白尿发生率增加，但FDA批准该药最高剂量是40mg/d，在中国批准瑞舒伐他汀的最高剂量为20mg/d;一些小规模研究发现他汀可减慢肾功能下降的速率 大型临床试验发现，他汀改善肌酐指标，具有肾脏保护性效果 CKD时，可增加某些他汀血清水平，须做剂量调整，存在他汀个效应;;-30;2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 /viewarticle/724583 ;;进行肾功能分析的患者群 只有具有完整肾功能数据（基线和入选后至少检测1次血清肌酐）的患者才能入选 针对血肌酐无排除标准 肾病综合征患者除外; MDRD评估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式评估(mL/min) ;TNT-肾功能亚组：临床实践意义?;National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.;1.建议启动治疗前评价肾功能，但在他汀治疗期间，不必要因观察不良反应而常规进行血清肌酐和蛋白尿的测定 2.他汀治疗时，如果血清肌酐升高，而无