(精选)【医学课件】妇科腹腔镜手术的并发症(122p)教学课件.ppt

肝和脾穿刺损通常是由Veress针穿刺引起的 10.肝和脾穿刺损 腹腔镜手术中的一些严重损伤往往是由Trocar和套管损伤引起的 第一个Trocar的插入虽然是盲目的，但又是必须的 三、Trocar和套管损伤 第一个Trocar和套管引起的损伤并发症与Veress针穿刺损伤引起的并发症基本上是一样的，只不过第一个Trocar和套管引起的并发症严重而已 三、Trocar和套管损伤 第二个Trocar的位置应该仔细进行选择而且在插入时应该腹腔镜直视下进行 三、Trocar和套管损伤 表浅切口的出血往往无大害，一般仅作压迫止血即可 腹壁下动脉的出血往往比较严重 1.腹壁血管的损伤 这个动脉损伤往往发生在第二个Trocar和套管插入时 腹壁下动脉 避免损伤腹壁下动脉可采用下列方法: 1.体瘦病人在穿刺前直接应用光源照透腹壁以辨认血管 2.应用腹腔镜观察辨认血管 腹壁下动脉 应用手术刀柄压腹壁皮肤后再选择刺穿部位,同时注意与血管关系. 如发现从trocar处有血液滴下腹腔即可诊断 腹壁下动脉 有时可见从Trocar处的血液直接喷射至腹腔中 如出现即刻或迟发出现的巨大腹壁血肿,则提示深部腹壁下动脉损伤 腹壁下动脉 治疗相当简单 首先要使trocar保持在原位以避免动脉滑脱. 可应用Foley 导尿管通过套管进入后,然后拔出套管使导尿管膨胀压迫控制出血 腹壁下动脉 也可把切口扩大至长约2 cm 以暴露腹直肌前鞘 腹腔镜监控下用圆针从前鞘穿过至腹膜进行全层腹壁缝合 腹壁下动脉 针头穿刺反回至腹直肌前鞘,然后打结在腱鞘上 这种打结方法优于把结打在皮肤上,可避免引起腹壁皮肤疼痛 出血部位的上下两层均应进行缝合 腹壁下动脉 有时还需要扩大切口以辨认出血的动脉. 事实上,这种方法只有在大量出血或原先腹腔镜下缝合失败后使用 腹下动脉 小的血管损伤常为自限性,一般应用双极电凝即可控制出血 但对于大血管的出血常比较严重,因为trocar的头大而且锋利,因此如伤及大血管,则其损伤远要比Verres‘ 针严重 2.腹腔内血管的损伤 大网膜的血管损伤可减弱肠道节段的功能 治疗方法: 复苏 开腹手术 血管修补或结扎 肠切除与肠吻合(外科医师) 2.腹腔内血管的损伤 大静脉的细小渗漏一般不会立即引起明显的临床表现 由于气腹形成的腹腔内压和体位所致的低静脉压可能会暂时控制出血. 然而，一旦腹腔内压和静脉压恢复正常，则会重新开始出血并形成腹膜后血肿 2.腹腔内血管的损伤 腹腔镜手术结束时均应全面检查,特别是盆侧壁、大血管走行、以及有无血肿存在 对于子宫内膜异位症患者的手术更应如此 2.腹腔内血管的损伤 小血肿的形成往往提示盆壁小静脉损伤 有时因腹膜缺损而误认为是trocar 刺穿口损伤 2.腹腔内血管的损伤 开腹手术修补血管是必要的. 请血管外科医生会诊并压迫血管止血直到专科医生到达 2.腹腔内血管的损伤 空腔脏器损伤程度从表浅损伤到完全穿透达内腔不等 如发生穿透,则可发生: Trocar从空腔脏器上脱落 Trocar 可留在腔内 Trocar 可穿过一圈肠管并黏着 3.空腔脏器损伤 应检查第一Trocar和套管插入方向轴上及四周的肠管,以防止肠道损伤被遗漏 3.空腔脏器损伤 如套管留在肠管内，见到黏膜皱襞损伤显而易见 穿透性的肠道损伤有时可能被漏诊，有时仅在粪便污染、气腹结束时有粪便气味以及以后发展为腹膜炎时才被发现 3.空腔脏器损伤 胃和肠管的损伤均较严重 处理方法方式则取决于手术医生的经验 经典的处理是开腹手术进行双层肠管缝合 经验丰富的手术医生可在腹腔镜下完成胃和肠管的修补 3.空腔脏器损伤 肠道缺损需双层缝合以免形成缩窄, 大量腹腔冲洗和放置腹腔引流管是必要的 适当应用抗生素 3.空腔脏器损伤 如发生了纵隔气肿则应该停止或放弃手术 同时尽可能放气 患者必须进行严密监测直至CO2完全吸收完止 3.纵隔气肿 Veress针可能直接插入胸腔 因此当进行高位置的Veress插入充气时，应该避开隔肌，并且应按常规的生理盐水抽吸试验进行充气 4.气胸 假如发现很难建立患者的呼吸通气功能，则应高度怀疑气胸存在 由于气胸有侧向弥散移动的倾向，因此气胸范围的鼓音可能比实际要大 手术应该立即停止进行放气 患者应进行严密监护. 严重者还需建立人工呼吸通道和胸膜腔插管 4.气胸 Veress针插入大网膜形成气肿的发生率为2% 一般可以通过生理盐水抽吸试验和Veress针尖移动可以发现 同时充气压力高而当移动位置后压力低可发现 只有不插入血管一般没有后果 5.大网膜气肿 下列情况容易引起胃肠道损伤: 胃肠道扩张张气 肠道黏连在腹壁上 6.胃肠道损伤 ●选择较高的腹部位置进行插 入Trocar ●麻醉引起胃扩张时容易误插入胃 6