(精选)【医学课件】前列腺癌诊断指南解读教学课件.pptVIP

中山大学肿瘤医院 泌尿外科;最初可疑CaP通常采用DRE，PSA检查和TRUS(1) 确诊需待手术标本、前列腺穿刺活检或针吸穿刺细胞学的病理检查。组织病理学检查同时能进行肿瘤的分级 重复的超声引导系统性穿刺活检较直肠指检或超声引导下可疑结节穿刺能检测出更多的CaP患者(2,3);5.1 直肠指检（DRE）;大多数CaP起源于前列腺外周带，DRE能发现直径0.2mL以上的可疑结节;5.2 PSA检查;PSA检查革新了CaP的诊断 PSA为器官特异性但非肿瘤特异性指标，在BPH、前列腺炎和其它非肿瘤前列腺疾病血清水平都可能上升 PSA作为单一检测指标，与DRE、TRUS比较，具有更高的CaP阳性诊断预测率(6);目前有许多不同型号的PSA检测试剂盒，尚未制定统一的检测标准(8) 检测PSA并同时检测其它的瘤标如前列腺酸性磷酸酶(PAP)对筛查并无帮助(9) 提示发生CaP风险最高的PSA阈值尚待界定(10) 基于PSA值筛检CaP研究显示，不同特异性tPSA值的7年累计被诊出CaP率分别为：3～6ng/ml为34%，6～10 ng/ml为44%，10ng/mL为71%(11);PSA检测能发现DRE未触及的CaP 目前尚无普遍接受的最低PSA阳性值，虽然4ng/mL已被广泛用于许多研究 50～66岁年龄组男性，当tPSA介于3～4ng/ml时， CaP发生可能性约为13.2%，大多数患者的检出都具有临床意义(12)。有人甚至主张使用更低的PSA阳性值，从而带来相对更高的CaP检出率(13) 最近美国一项癌症预防研究提出，许多CaP患者可由于较低的PSA值而导致诊断被延误(14);研究报道(24)，PSA阈值和PSAV有助于评估50岁男性发生CaP风险。50岁和50岁男性CaP患病率分别为4.4%和14.2%。在癌症发生组,50岁男性PSA中位值明显低于50岁(1.3vs6.3ng/mL) ROC曲线分析显示PSA值为2.5ng/mL和PSAV为0.60ng/ml/年为筛检CaP断点。以上数据似乎是较合适的临床应用阈值 一项对T1c病例临床与病理关联性回顾分析显示，11%～26%的病例为无临床意义，但另外18%～49%的病例为局部晚期(25);5.3经直肠超声检查(TRUS) ;TRUS检查CaP患者声像图各有差异。几个早期筛查研究报道有37.6%的检出CaP患者为等回声区(3) TRUS诊断CaP有以下两方面作用：检出前列腺及周围组织结构可疑恶性病灶；提高前列腺系统性穿刺活检准确率;在研究人群中，TRUS较DRE能多检测出50％以上病例(27,28) CaP的TRUS声像表现差异较大，如果DRE和PSA值正常只有少部分病人被检测出 (3,28,29) 灰阶TRUS的主要作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活检;5.4 DRE、PSA、TRUS 与CaP相关性;各诊断程序的不同联合应用在CaP人群筛检中阳性预测值介于20%～80%(3,28,29) 如果单独运用其中一项检测为异常，则穿刺活检阳性率为6%～25% 两项检测异常则穿刺活检阳性率达18%～60% 如果三项检测都为异常阳性率则高达56%～72%;5.5 前列腺穿刺活检;手指引导下细针抽吸活检发生并发症风险最低(30)。但该检测方法需经特别训练的细胞病理学家才能获得可重复的结果，在斯堪的那维亚地区以外尚未获得广泛应用 超声引导下经直肠18G组织针芯活检已成为获取组织材料行组织病理学检查的标准方法。10针以上穿刺并同时预防性使用抗生素发生并发症概率较低(31,32) ;病灶引导下穿刺可用于触及前列腺硬结并同时有PSA值升高的病例。研究报道造影剂增强多普勒超声引导下定向穿刺具有与系统性穿刺活检相似的准确率(33)，但该方法还未获得广泛接受（证据水平：1b级） 早期研究显示阳性检测率随穿刺活检针数减少而降低。只有PSA值10ng/mL和可触及明显结节的病例能从较少的定向穿刺中获得足够的检测率(34)。对于其他病例仍推荐更广泛的抽样穿刺活检 ;近来，标准的前列腺系统性穿刺活检被侧面定向系统穿刺所取代，从而带来更佳的前列腺癌检出率(35,36)。这种方式的穿刺活检包括前列腺外周带的后外侧区域，此处为早期CaP的好发部位 关于检测CaP所需的最佳穿刺活检针数尚有争议。几项研究探讨了第一次穿刺较多穿刺针数与阳性检出率的相关性，所有结果几乎都显示较标准六点穿刺技术检出率更高;Eskew等报道五区域13至18针穿刺活检方案较标准的六点穿刺增加35%的检出率(37) 研究显示移行区不应作为首次前列腺穿刺活检目标区域，因其肿瘤检出率始终较低，最低可至不足2%(38,39) 绝大多数的检出CaP都发生在中叶的远外侧区域，该区域通常由侧面定向系统穿刺而取样 由此似乎可认为穿刺活检的方位与穿