(精选)【医学课件大全】成人ALI和ECMO教学课件.pptVIP

成人ALI和ECMO 侯晓彤 首都医科大学附属北京安贞医院 体外循环科 概念（ALI和ARDS） ALI（Acute lung injury，急性肺损伤） ：是一种表现为肺血管通透性增加的肺炎性反应的综合征。特证为氧疗无效的顽固低氧血症（肺内分流），放射线特征性的模糊，双肺渗出改变，无左房压高的临床和放射线证据。 ALI往往是严重疾病的延续 ARDS (Acute respiratory distress syndrome) ARDS是ALI的危重形式 病因学 肺 肺外 肺炎（细菌、病毒、真菌、寄生虫） 肺挫伤 吸入胃内容物 溺水 有毒或刺激性气体吸入 腐蚀性化学物质损伤 败血症 复合外伤 循环休克 多系统外伤 大量输血液制品 急性胰腺炎 药物过量 ARDS机制：不清 病理生理： ①渗出期； ②增殖和再生期； ③纤维化期 临床表现 欧美指导委员会定义 ALI ARDS 时间 急性发作 急性发作 动脉血氧 PaO2/FIO2≤300mmHg PaO2/FIO2≤200mmHg 胸片 前位胸片表现双侧渗出 前位胸片表现双侧渗出 左房压 ≤18mmHg，或无高压证据 ≤18mmHg，或无高压证据 原发和继发ARDS 原发ARDS表现以肺实变为主，继发ARDS以间质水肿和肺不张为主 原发ARDS肺弹性相对高但加PEEP肺无恢复；而继发ARDS胸壁弹性相对高，腹压较高，加PEEP肺明显恢复 呼吸机导致的肺损伤（Ventilator－induced lung injury） 容量创伤：由于肺泡过度伸张（激活炎性反应）造成的肺实质损伤。气道压力高实际是过度容量造成。 肺不张创伤：由于反复作用于远端气道和肺泡开闭的张力造成肺不张导致的肺实质损伤。可以加PEEP预防。 机械通气可使一个较轻的、可恢复的ARDS成为一个延续时间长较重的ARDS 严重呼吸衰竭的自然转归 死亡率约66％到90年代的45％ 高危因素包括年龄（＞65岁）和其他器官功能衰竭 （三）允许性高碳酸血症 允许高碳酸血症存在以达到保护性肺机械通气的目的被称为允许性高碳酸血症 增加交感神经系统兴奋，出现心率加快、外周血管收缩、心排量增加的心血管系统反应，脑血流增加（脑意外？）肺血管阻力增加。 酸中毒，病人呼吸加快，部分需要神经肌肉阻断剂。 但PaCO2和酸中毒的程度目前无定论，大多数病人能耐受（PH 7.0, PaCO2 120 torr ) 其他方法 高频振荡通气 iNO 传统治疗的结果 多中心报告：（世界25个顶级ARF ICUs（美国11个，欧洲14个）），接受机械通气治疗的1426 ARF病人FiO2＞50％超过24小时，住院生存率55.6％ 多中心分析（顶级ARF ICU） 项目 住院生存率％ 总体 55.6 出现低氧/高碳酸血症 是（n＝375） 否（n＝1051） 33.3 63.6 肺损伤 严重 轻度 18 67 FiO2 0.8－1.0 ＜20 PIP ＞50cmH2O ＜30cmH2O ＜20 60 伴MOSF 是 否 10 45 纳入标准：接受机械通气治疗、FiO2＞50％超过24小时的 ARF病人（n＝1426） 历史事件 年代 作者 事件 1885 FreyGruber 研发第一台装置氧合血液灌注单独的器官 1937 Gibbon 研发第一台心肺机心脏直视手术开展 1956 Clowes 人工肺（膜肺）减少溶血等并发症几小时 1972 Hill 24岁多发外伤ARDS辅助成功 1975 Bartlett 第一个新生儿ARDS辅助成功 1979 Zapol V-A ECMO 治疗成人ARDS死亡率高达90％与传统治疗无差别，NIH停止临床应用 1977 Kolobow 提出VV ECMO时低频小潮气量正压通气,49% 1986 ELSO 18中心，500例 1995 UK RCT研究新生儿ECMO生存率72% vs 41% 2006 UK RCT研究成人呼吸ECMO生存率63% vs 47% UK Adult ECMO Study CESAR. Peek and Firmin 2000-2006 180 ARDS Pts , 30 centers Consent Randomize 90 Conventional 90 Optimal+ECMO 47% Survival