(精选)【医学课件大全】甲型H1N1流感重症及危重症的早期诊断及治疗 (135p)教学课件.ppt

Superimposed Pressure Opening Pressure Inflated 0 Alveolar Collapse (Reabsorption) 20-60 cmH2O Small Airway Collapse 10-20 cmH2O Consolidation ? (modified from Gattinoni) ARDS肺内不同区域气道复张所需压力 机械通气的原则 1、肺保护通气策略。给予低潮气量（6-8ml/kg）、高PEEP原则。PEEP的运用应根据病人情况，采取滴定法调节 ,可以达到15-20 cmH2O，但应维持一定的潮气量、并控制峰压水平35cmH2O 2、压力控制通气原则。其优点是避免了机械通气压力过高及减少气压伤发生，但部分患者可能会出现通气不足、CO2潴留。可采用PCV、Bilevel（Bipap）、PRVC、SIMV（PC）+PS等通气模式 * 改善氧合的方法 合适（最佳）PEEP 增加Vt 增加Ti 增加FiO2 维持Hct30% 减少耗氧：适当镇静、降温、控制癫痫等 * 无创呼吸机的使用 无创正压机械通气(NIPPV)的优点在于无人工气道及其相关合并症,呼吸机相关肺炎的发生率低；保留正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能；保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能;不需镇静剂 行NIPPV要求患者具备一些基本条件：患者清醒，能够合作，血流动力学稳定，不需要气管插管保护(无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况) 对于甲流危重症患者而言,如果存在大量痰液时，宜行有创通气 与有创性机械通气相比,其主要不足为不能有效引流痰液和通气效果不稳定。因此,因密切检测通气效果 * 脓毒性休克的纠正 一旦确诊为重症脓毒症或脓毒症休克(低血压或乳酸酸中毒),应尽可能快地进行液体复苏,毫不犹豫地进入ICU 血清乳酸浓度升高可识别没有低血压但有组织低灌注的病人 在重症脓毒症和(或) 脓毒症休克复苏的前6h ,如果通过输注液体使得CVP 达到8～12mmHg 而中心静脉氧饱和度或混合静脉血饱和度没达到70 % ,此时可输注浓缩红细胞悬液使Hct≥30 %和或输注多巴胺[ 可高达20μg/(kg·min) ] 以达此目标 * 脓毒性休克的纠正 在复苏的前6h ,感染引起组织低灌注的早期复苏目标包括以下所有指标： 1）CVP :8～12mmHg 2）平均动脉压:≥65mmHg 3）尿量≥015mL/ ( kg·h) 4）中心静脉压(上腔静脉) 或混合静脉氧饱和度≥70 % * 抗生素 无细菌感染证据不使用抗菌素，抗菌素不宜作为预防感染用药 使用抗生素过程中，应注意本次治疗前已使用的抗生素种类、数量，尽量避免使用同类抗生素；防范抗生素相关的各种毒副作用，如耐药菌株的诱导、抗生素相关性肠炎、菌群失调、二重感染、脏器损害等 * 抗生素 以下情况应警惕细菌感染的出现： 1、患者痰液增加、变黄、粘稠、初期发热减退后再度发热、治疗过程低氧血症加重 。 2、免疫力低下人群、使用呼吸机超过5天以上，出现发热或初期体温下降后再度发热者。 3、化验检查显示白细胞、血小板数量异常波动，降钙素原（PCT，细菌感染及脓毒症检测中有较高的特异性）升高。 * ECMO Buying time with artificial lungs Zapol WM, Kits RJ, NEJM 1972; 286 (12) 糖皮质激素 全身炎性反应综合征（SIRS或炎性因子风暴） 急性呼吸窘迫综合征：甲强龙2-3mg/kg/日受到较多的循征医学研究的推荐 肺水肿 严重脓毒症及脓毒性休克 * 控制院内感染 严格执行手消毒措施 患者定时翻身、拍背、吸痰，良好的气道管理 呼吸机管路的严格消毒 室内消毒：定时开窗通风，保持适宜温湿度，温度18～22度，湿度60～70%。臭氧消毒机空气消毒每日三次，每次2小时；含氯消毒液拖地每日三次；含氯消毒液檫试病人床，床旁桌等物品表面，使用中的各种仪器表面、治疗车、 医护办公桌、门把手、病历夹、电脑鼠标和键盘，电话机表面物品等每日一次。 每月定期对无菌物品及消毒液进行采样监测 * 住院原则 不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院 病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治 * 卫生部：甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版） 住院原则 高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治 如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治 * 卫生部：甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版） 抗病毒治疗 对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1