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心绞痛（angina pectoris） 1．劳累性心绞痛（angina pectoris effort)是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发心绞痛，包括三种类型： ①稳定型劳累性心绞痛 （stable angina pectoris)。 ②初发型劳累性心绞痛 （initial onset angina pectoris)。 ③恶化型劳累性心绞痛 （progressive angina pectoris) 。 心绞痛（angina pectoris） 2．自发性心绞痛（angina pectoris at rest) 心绞痛发作与增加心脏需氧量无明显关系，此类型疼痛时间更长，程度更重，含服硝酸甘油疗效不明显，包括四种类型： ①卧位型心绞痛（angina decubitus)。 ②中间综合征（intermediate syndrome) 。 ③变异型心绞痛（variant angina pectoris) 。 ④梗塞后心绞痛（postinfarction angina pectoris)。 心绞痛（angina pectoris） 3．混合性心绞痛（mixed type angina pectoris） 指劳累性心绞痛和自发性心绞痛混合出现，兼有两者的临床表现。 心绞痛（angina pectoris） 心绞痛的诊断和鉴别诊断 急性心绞痛的主要诊断依据如下： 1．典型发作诱因和特点。 2．心绞痛的临床表现、性质、部位、时限。 3．硝酸甘油的效应。 4．发作时的ECG改变。 5．除外其他原因所致的胸痛。 心绞痛（angina pectoris） 鉴别诊断 1．心脏神经官能症　　心脏神经官能症的疼痛部位在左乳房下或心尖搏动处，呈刺痛或持久的疼痛，常伴有其他神经衰弱的症状。 2．肋间神经痛　　肋间神经痛发生在1-2个肋间，用力呼吸、身体转动时疼痛加剧。疼痛沿神经走行并有压痛，部分有牵拉痛。 3．由其他心肌疾患所致的胸痛　　主动脉瓣狭窄及关闭不全有时也可出现胸痛，根据其临床表现及有关检查可鉴别。 心绞痛（angina pectoris） 心纹痛的治疗 （一）发作时治疗 1．休息。 2．药物治疗①硝酸甘油（nitroglycerin) 0.3～ 0.6mg舌下含服。②二硝酸异山梨醇(isosorbide dinitrate，消心痛）5～l0mg舌下含服；③亚硝酸异戊酯(amyl nitrite）经鼻吸入。 3．吸氧。 4．镇静，保持病人安定，降低心肌氧耗。 心绞痛（angina pectoris） （二）缓解期治疗 尽可能避免已知的诱发因素，适当休息。使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用，交替使用或联合应用下列作用持久的药物。 1.硝酸酯制剂　二硝酸异山梨醇5mg～10mg，每日3次，硝酸戊四醇酯1～20mg，每日3～4次，长效硝酸甘油片2.5mg，每小时1次。 心绞痛（angina pectoris） 2 ．β－受体阻滞剂　　　普蔡洛尔（propranolol) 10mg，每日3次；美托洛尔（metoprolol )50～100mg，每日2次。 3．钙通道阻滞剂　　　维拉帕米（verapamil) 80～120mg，每日3次，缓释剂240～480mg,每日1次；硝苯地平（nifedipine) 10～20mg，每日3次，缓释剂30mg，每日1次；尼卡地平(nicardipine), 10～20mg，每日3次；地尔硫卓(diltiazem), 30～90mg，每日3次，缓释剂90～360mg，每日1次。 心绞痛（angina pectoris） （三）神经阻滞治疗 1．星状神经节阻滞　　星状神经节阻滞能阻断心脏交感神经纤维的传入与传出，因此，有缓解疼痛，扩张冠状动脉的作用。可在发作期或缓解期施行。一般行左侧阻滞，可反复进行，但两次间隔应2小时以上。 心绞痛（angina pectoris） 2．胸部硬膜外阻滞　　该方法抑制心脏的交感神经与相应区域的脊神经，能部分减低心脏的前后负荷、心率和扩张冠脉，能改善心肌氧供并降低心肌氧耗。可于缓解期施行，特点是时间较长，可间断或连续给药。 心绞痛（angina pectoris） 典型病历 1、患者，男，76岁，诊断为劳累性心绞痛，胸段硬膜外T4-5↑，穿刺置管，给予试验剂量1%的利多卡因2ml，5分钟后给予追加剂量0.2%罗哌卡因4ml。每间隔3小时，经硬膜外导管给予0.2%罗哌卡因6ml，治疗一个月后，心绞痛症状消失，并能从事劳动。 心绞痛（angina pectoris） 典型病历 2、患者，女，38岁，诊断为自发性心绞痛，并有心衰表现，治疗同典型病历1。一个月后，心衰治愈，心绞痛明显减轻，并能从事轻度劳动