(精选)【医学课件课件】冠心病的介入治疗教学课件.pptVIP

冠脉内支架植入术 Page */40 PTCA及冠状动脉内支架置入术的操作要点在于指引导管、导引导丝、球囊、支架的选择以及扩充压力和时间的掌握。此外还应做好治疗效果的判断。 PCI并发症 除前述冠状动脉造影的并发症外，还可出现急性心包填塞，冠状动脉穿孔，无再流现象，分支闭塞等情况，特别是再狭窄问题，随着药物涂层支架等新技术的使用，再狭窄率已明显降低。 Page */40 冠脉内支架植入术 PCI术前、术中及术后用药除前述冠脉造影用药外，还应注意： 1、术前氯吡格雷300mg（术前6小时）； 2、术中应用肝素10000U； 3、如植入支架术后应使用氯吡格雷75mg每日一次，连续3－6月； Page */40 冠脉内支架植入术 PCI术后除应观察患者穿刺部位有无血肿，血管杂音，足背动脉搏动等情况外，还应注意监测心电图、心肌酶谱、肾功能以及心脏彩超等。此外，术后患者还应坚持服药，控制冠心病危险因素，并应建议患者术后6月复查冠脉造影。 Page */40 新型冠脉支架的展望 尽管DES可减少再狭窄率及再次血运重建率，但其晚期及极晚期支架内血栓问题已引起人们的关注。（极）晚期血栓问题与内皮化延迟有关。支架血栓发生危险升高的特征：最小管腔直径、支架贴壁不良、支架长度过长、残留夹层、左室功能下降、糖尿病、高龄、就诊时为ACS、肾衰、分叉病变、支架内再狭窄。 新型冠脉支架的展望 尸检病理显示，支架血栓与支架梁缺乏新生内膜覆盖有关。近来，Finn等对81例DES尸检发现，支架血栓发生最强组织学预测因子是内皮覆盖。近来血管镜检查也支持这种相关性，DES置入后2年仍可发现不完全新生内膜覆盖。因此，现今研究的一个目标是恢复正常的、非过度增生的内皮层。 载药技术的改进 为了达到药物控制性释放的目的，第一代DES采用了不可降解聚合物——它们在药物释放后长期存在。不可降解聚合物可能造成了支架血栓形成；在某些病例观察到支架内血栓与延迟愈合及过敏反应有关。 载药技术的改进 因为这些过敏反应可发生在DES置入4月后，远超过了药物释放的时间，因此可能是聚合物所引起的。目前研究的目标是评价可降解聚合物是否可减少上述不良反应，同时保证药物控制性释放。另一个研究方向则是避免使用聚合物。 载药技术的改进 第一代DES均采用了聚合物涂层，其目的是控制药物释放。新一代DES为了达到这一目的，选用了更为复杂的生物相容性材料。例如，Endeavor支架采用了PC聚合物。PC虽然无法被降解，但其是细胞膜的组成成分，因此其生物相容性被认为较好。 载药技术的改进 大量选用完全生物可降解聚合物的新型支架目前已处于研究阶段。最常用的可降解聚合物是PLA和PLGA。这两种聚合物均可以代谢为水和二氧化碳，从而在药物完全释放后在局部仅遗留裸金属支架平台。 载药技术的改进 目前可获得的三种PLA-不锈钢雷帕霉素洗脱支架初期临床数据结果令人满意，虽然这些结果尚需大规模临床试验进一步证实。另外，携带紫杉醇的PLGA或PLA支架也获得令人鼓舞的结果。 载药技术的改进 另一种理念是避免使用聚合物涂层。北京乐普医疗器械有限公司新近研制的血管内无载体药物洗脱支架秉承了这一理念，316L医用不锈钢支架表面通过特殊表面改性方法原位形成孔径在100nm～1um左右的储药微孔。 载药技术的改进 微孔不锈钢支架的优势在于可调整载药量，并可联合给药。这种无载体药物支架既可避免不可降解聚合物永久性刺激血管壁，影响内皮化，又避免了可降解聚合物在降解之前的不良作用以及降解过程中潜在的副作用。 载药技术的改进 由北京大学第一医院心血管研究所牵头的多中心临床试验证实了这种支架能有效减少晚期管腔丢失。远期有效性和安全性尚需进一步的研究。 载药技术的改进 目前可携带抗增殖药物的纳米微孔羟基磷灰石涂层正处于研发阶段。携带他克莫司的纳米微孔氧化铝涂层不锈钢支架实验结果却不佳，有证据表明和涂层脱离下来的碎片有关，其造成了内膜的过度增殖。 所载药物的改进 新型药物及药物联用正在被开发和试验。Biolimus A9是目前处于研究的另一种雷帕霉素类似物。该药物已在两种可降解聚合物涂层不锈钢支架上进行了评价。药物在支架植入后30天可释放约70%， 所载药物的改进 随后随着聚合物降解而缓慢释放数月之久。与BMS或PES比较，证实这种药物洗脱支架有效。他克莫司（Tacrolimus）是另一种批准用于器官移植后抗排斥反应的大环内酯类免疫抑制剂。 所载药物的改进 然而，他克莫司的细胞作用机制与西罗莫司并不相同：他克莫司与FKBP12结合后可抑制依赖钙调蛋白的磷酸酯酶（calcineurin），从而下调炎症因子（如IL-2）的表达；并且还