(精选)【医学课件课件】结核的过去及现在教学课件.pptVIP

本演讲总结了抗结核药物出现之前（1850－1950）以及之后（1950－现在）结核的研究进展，并将给出公共卫生报告/调查中使用的各种定义，以及影响感染的各项因素，疾病的恶化过程，人群中该病的发病率以及死亡率，消灭该病的可能性等。 1951年生于马耳他，1983年荷兰莱顿大学医学院毕业，成为呼吸专科医生，从那时候开始在海牙一家有500张床位的综合性实习医院工作，为当地居民以及有着不同文化背景，不同种族的移民服务。结核总是让我非常感兴趣。这是一个我们需要特别关注的疾病，关注这个疾病，及时采取好的治疗措施。组织良好的公共卫生服务是攻克以及从地球上最终消灭这个疾病的关键，但是这种情况尚未为人所认识。 肺结核的流行病学反映了病原体（结核杆菌）作用于宿主（人类）的自然史。 结核的死亡率体现了我们先前的医务工作者工作的艰辛。他们采取了许多方法来控制结核，我们这代人对这些方法一无所知。有效的抗结核药物的出现，根本的改变了肺结核的治疗方法和预后。由于HIV，多重耐药结核菌的出现以及TB控制计划的松懈，使得TB的发病率开始重新上升。 肺结核仍旧是我们需要知道并且时刻保持警惕的一种疾病。 希腊和罗马的文学作品中均描述了痨病，一种在贫穷和人口密集的区域常见的疾病，其发病率和死亡率非常高。1837年，痨病更名为肺结核，后来又叫做Koch氏病。该病长期以来病因不明，一直不能得到有效的治疗。 1865年Villemin将肺结核描述为一种感染性疾病。1882年Koch发现了肺结核的病因，一种分支杆菌，于是以开放性（有传染性的，涂片阳性）和非开放性（无传染性，涂片阴性）的划分为基础的结核的治疗出现了。 在有效的抗结核药物发现之前，肺结核的治疗主要是减轻症状，注意生活方式，提倡阳光，舒适以及空气，以及感染器官的休息。病人在家中，疗养院或者医院中进行治疗。疗养治疗成效甚微，2－6个月后仅仅25％的开放性肺结核痰菌转阴。1年后，7％仍旧痰菌阳性。50％的新发涂片阳性病人5年内死亡，存活的50％发病程度不等。 抗结核治疗对肺结核自然史底影响： 落后的社会－经济条件，有空洞以及阳性家族史都是预后不佳的指标。极度贫穷的病人只能在家里治疗，死亡率为83％ ，在医院治疗的的病人，病情均非常严重，其中86％死亡。疗养院治疗是由特别的基金和慈善会启动的，但是缺乏后续的捐赠。疗养院治疗比其他两组的死亡率要低，但是也达到55％。 这些数据使得更积极的抗结核治疗得到发展（见下面的幻灯）。同时，TB诊所开始出现，目的在与教育病人，防止疾病的进一步传播并为病人提供帮助。第一家TB诊所1887年在爱丁堡开业。 1907年，Von，Pirquet描述了结核菌素反应，1920年，De Abrue介绍了胸部X片来检测肺部TB,1921年，开始使用卡介苗接种来预防疾病的传播。 积极的治疗额外增加了6％的痰转换，Sauerbruch的脊柱旁胸廓成形术，是一项扩大手术，不适用于两肺均有感染的病人，成功率仅35％，死亡率达12％。其后出现肺尖萎陷术伴或不伴空洞填塞术。实践证明完全切除第一肋的肺尖萎陷术较为成功，平均治愈率为60-70％，死亡率为4.7％，即使两肺均有病灶也可以进行。 Sauerbruch的胸廓成形术是一项扩大手术，有严重的并发症。空洞填塞术导致较多的并发症。肺尖萎陷术伴第一肋切除相比之下较为理想。即使如此，肺结核的治疗还是有了进一步的进展。适当麻醉后进行支气管内插管，使得肺手术成为可能，这项操作对于病变局限于一侧肺叶的患者尤为有价值 吸入，摄取以及接种结核杆菌并不一定会感染，因为终末器官的巨噬细胞对细菌的吞噬作用可以防止感染。 如果出现感染，紧跟着会出现一个初级的复合物，后者多半能封住TB感染。一些细菌可能长期处于静止状态，携带这些细菌的个体结核菌素试验阳性。 一旦由于一些慢性疾病或者重大疾病的时候，人体的免疫力下降，结核杆菌就会重新活动（内源性的）或者再次感染（外源性的）。 非活动性结核指的是没有临床症状，影像学表现或者细菌活动表现的结核。 活动性结核指的是肺内的损伤迅速发展成疾病，表现为影像学的进行性改变以及生物或者病理解剖材料中找到抗酸杆菌。 1944年，Waksman开发了第一个用于治疗结核的抗生素，链霉素。1946年出现PAS，INH在1952年，RMP在1965年开始使用。对临床药物的耐药导致了药物的联合使用以及药物治疗的时间都有了一个标准。治疗试验中的新发现对治疗方案进行了调整，治疗的标准也进行了调整。目前，在工业化国家，如果患者免疫力正常，而且抗生素药敏试验正常，诱导期用4种药物联合治疗INH,RMP,PZA,EMB（2-3个月），巩固期用2个抗生素：INH和RMP（4个月）。 用INH,RMP,PZA,EMB开始治疗。 治疗到第三个月的时候需要做药物敏感试验，然后根