(精选)【医学课件课件】连续性血液净化教学课件.pptVIP

连续性血液净化 Continuous Blood Purification;1977年Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过并应用于临床。经过30年的临床实践，人们将上述由CAVH派生出的一系列治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)。 近年由于其临床应用已远远超出传统的肾脏病范畴，主张将其称之为持续性血液净化(continuous blood purification,CBP)。;血液净化溶质清除原理;弥散;弥散模式图;对流;对流模式图;弥散与对流的比较;常用的治疗模式 ;透析液;静脉端;常用的治疗模式 ;动脉端;常用的治疗模式 ;常用治疗模式;常用的治疗模式 ;常用治疗模式;;;适应证;（二）非肾性适应证;滤器的选择;置换液;实用CVVH置换液配方;置换液补充途径;;;抗凝剂的应用;常规应用肝素抗凝法 首剂量1000～3000U，经动脉管路，此后，5～15U/Kg/hr 4-6小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值1.5-2倍;低分子肝素法 低分子肝素(LMWHs)是类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓作用(阻断Xa因子) ，具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂，近年来在常规透析中应用越来越多。 LMWHs首剂静注(抗Xa活性)15-20 U／kg，追加7．5—10 U／(kg·h)。依据抗Xa因子水平调整剂量，抗Xa活性在0.25-0.35IU/ml。而部分凝血酶原时间(PTT)对调整LMWHs剂量无帮助。LMWHs的缺点为半衰期较普通肝素长2倍，价格较贵。;局部枸橼酸盐抗凝法 大多数作者推荐从动脉端输入枸橼酸钠(速度为血流量的3％—7％)，从静脉端用氯化钙中和，为了避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠(117 mmol／L)，无碱基及无钙透析液。 该技术具有较高的尿素清除率和滤器有效时间长，缺点是代谢性碱中毒发生率高达26％，需监测游离钙、血气等。由于需通过弥散清除枸橼酸钙，该技术仅适用于CVVHD及CVVHDF。 ;体外肝素化 在动脉端、透析器前使用肝素，在静脉端血液回流体内时，用鱼精蛋白中和肝素，二者的用量为1：1。;前列腺素抗凝法 前列腺素通过阻止血小板粘附功能和聚集功能，从而发挥强大的抗凝作用，已在常规透析中成功地应用。有人认为其比肝素抗凝法更安全，半衰期极短(2min)。但停用2h后仍有抗血小板活性且无中和制剂。另外剂量调整需依靠血小板聚集试验，特别是有比较高的剂量依赖性低血压发生率，这些缺点限制了其在CBP中的应用。 ;无肝素技术 在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝法行CBP。无肝素时最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素5000 U／L的等渗盐水预充滤器和体外循环通路，浸泡10—15min，CBP前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。血流量保持在200-250ml／min以上（与普通血透的差别！），每15—30min用100—200ml等渗盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲洗液。有报告可连续应用24h以上者。本法一般疗效不变，但超滤脱水较差，操作麻烦，容易发生凝块而需更换滤器等部件。 前稀释补充置换液!;抗凝方法 优点 不足 功效 监测指标 肝素 抗凝效果好 出血、血小板减少症 良好 PTT/ACT 低分子肝素 降低血小板减少症 出血 良好 抗Xa活性 局部肝素化 减少出血 良好 PTT/ACT ＋鱼精蛋白中和 枸橼酸 出血危险性最小 代谢失调 特好 PTT/ACT 需特殊透析液 前列腺环素 降低出血危险 严重高血压 不足 血栓弹力图 无抗凝 无出血危险 滤过膜凝血 不足 定时盐水冲洗 ;CBP的并发症;临床并发症;CRRT治疗中的监测;滤器压Filter Pressure -测量当血液进入血滤器时的压力 -压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 -因为在滤器前测量,故它的数值是正压力 -典型压力是+ 100~+250mmHg ;静脉压Return Pressure -测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力 -静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力 -因为静脉压测量位置是在血泵