(精选)【医学课件课件】临床生物化学和生物化学检验教学课件.ppt

肝昏迷的临床生物化学 (一)肝昏迷的生物化学机制 肝昏迷又称肝性脑病，是由于严重肝脏疾病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统综合 征，临床以意识障碍和昏迷为主要表现。目前对肝性脑病的发生机制尚无定论，但看法日 渐趋向氨中毒学说…… 1、氨中毒学说：正常情况下，氨在肝细胞内合成BUN，以清除氨的毒性。一般血氨浓度 59umol/l。当肝功能严重受损时，肝清除氨的能力下降，血氨浓度?，增高的血氨通过血 脑屏障进入脑组织中，引起脑功能的障碍，即氨中毒学说的基本论点。据统计发现80~90% 的肝性脑病患者，均有血氨的增高，而且血氨增高与神经精神症状的严重程度呈正相关， 这说明氨代谢障碍与肝性脑病有着密切的关系。 肝脏疾病、蛋白摄入过量、消化道出血、铵盐摄入过量等均可引起血氨浓度的增高， 诱发肝昏迷。但氨损伤中枢神经系统功能的机制，至今尚未完全阐明，发病机制可能如： (1)氨抑制丙酮酸和?-酮戊二酸脱氢酶的活性，影响CH3COCoA的生成，使ATP?；(2)脑细胞 中的氨与?-酮戊二酸 ?谷氨酸，一方面，消耗了较多的NADH，影响细胞内线粒体磷酸化 途径的正常进行；另一方面，消耗了?-酮戊二酸，使乙酰胆碱的生成减少，导致脑功能受 抑制(因为乙酰胆碱是兴奋性神经递质)；(3)氨与谷氨酸?谷氨酰胺，既消耗了ATP，又消耗了谷氨酸，使?-氨基丁酸(中枢抑制性神经递质)合成减少，导致肝性脑病患者出现躁动、精神错乱、抽搐等神经精神症状；(4)氨可激活神经细胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性，影响离子的分布和神经传导的进行。 虽然如此，但临床上仍有许多用氨中毒学说无法解释的现象，比如：1、约20%肝昏迷患者，血氨正常；2、有的肝硬化患者血氨很高，但并不发生昏迷；3、对有些肝昏迷患者进行处理后，血氨转为正常，但昏迷程度和脑电图波形并无相应好转；4、急性重症肝炎病人的血氨水平与临床表现无相关性。 可见氨中毒学说对肝性昏迷的发病机制的解释仍然缺乏足够的证据，因而氨中毒学说受到了挑战。*假神经递质学说；胰岛素、血氨基酸失衡学说；短链脂肪酸中毒学说等自学。 (二)肝昏迷的生物化学诊断1、肝功能：BIL??、ALB?、AST和ALP由高值转为低值、血氨?2、血脂：CHO?3、肾功能：BUN?、GLU?4、凝血指标：PT ?、Fib ?5、血气分析：pH ?、PCO2 ? 胆石症的临床生物化学 结石按其成分及形成机制可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石三类，其中胆色素 结又可分为单纯胆色素结石和胆红素钙结石。在此重点了解一下胆固醇结石的形成机制： 1、胆汁中的化学成分的比例失调 正常情况下，胆汁中的胆固醇、胆汁酸盐和卵磷脂含 量保持一定比例，三者相互结合成可溶性微粒，如果CHO?，或胆汁酸盐及卵磷脂?，比例 失衡，CHO沉积于胆管 ?结石。诱因有：肥胖、回肠病变、胆道病变等。 2、胆汁酸组成发生改变 CHO结石患者胆汁中的CDCA含量显著正常人。原因尚不清楚。 3、胆汁中卵磷脂含量减低 卵/胆固醇比值发生变化(6.6)，CHO易沉淀析出。 4、胆汁酸中微粒体?电位降低 正常情况下，微粒体所带电荷量越多，?电位越大，微环 境越稳定；相反，?电位?，微粒体易聚集成团块。 5、其他，如胆囊切除术后，胆囊蠕动减弱；未饱和脂肪酸摄入过多等。 肝癌的临床生物化学 (一)肝癌的致病机制 目前公认，HBV是肝癌发病的主要原因(但致癌分子机制尚不清楚)，可能如下： 1、免疫介导肝细胞损伤 科学家研究证明，肝细胞膜上存在HBV受体，当HBV进 入机体后，与肝细胞膜上的受体相结合形成靶抗原，通过自身的免疫应答反应， 引起肝细胞损伤，进而引发肝细胞增生，最终导致癌变。 2、HBV直接致癌 实验证明，HBV的X基因能够诱导宿主体内的“类癌基因”的过 度表达，并诱使其向癌细胞转变，最终致癌。 3、病毒癌基因的表达及细胞癌基因的激活 在原发性肝癌中，HBV的致癌作用 可能有：一是HBV体内的癌基因表达；一是宿主机体内“类癌基因”，在HBV等致癌 物作用下，通过点突变、基因易位、基因扩增等机制被激活后，呈现过度表达 (一大二黑三挤四怪)，造成细胞内基因表失控，最终导致细胞癌变。 (二)肝癌时机体代谢的变化 1、糖代谢变化 糖酵解作用、磷酸戊糖途径增强，但糖有氧氧化、糖异生作 用减弱。?易出现自发性低血糖症。 2、对蛋白质及氨基酸代谢的影响 酪氨酸转氨酶、苯丙氨酸转氨酶和苏氨酸 脱水酶等活性降低，导致氨基酸分解代谢减弱。同时，尿素的合成也降低，但癌 蛋白如AFP、CEA等合成旺盛。 3、对脂类代谢的影响 肝细胞内的7?-羟化酶活性降低，CHO代谢障碍，导致 CHO、TG等增高，呈高脂血症。