北京大学国际医院心内科王光亮 冠脉介入培训讲课第6节介入诊断和治疗中的放射防护 - 副本PPT.pptVIP

冠状动脉介入培训 北京大学国际医院 心内科 王光亮 第六章 介入治疗路径与止血 一 介入治疗路径的选择及穿刺技术 （一）桡动脉入路 国内报道，男性桡动脉直径为3.1±0.6mm，女性为2.8±0.6mm，完全可以通过6F的造影导管或指引导管。桡动脉在掌部通过掌深弓和掌浅弓与尺动脉汇合，形成侧枝循环，为手掌双重供血，即使桡动脉闭塞，也不至于导致手部缺血，安全性较好。加上桡动脉表浅，即使服用抗凝药物，也较容易压迫止血。其操作简便，并发症少，术后不需要卧床，尤其适用于不能平卧的患者。 存在的不利因素： ①桡动脉细小，穿刺相对困难，学习曲线长； ②管径偏小，限制通过器械的最大直径为7F，处理复杂病变时，器械应用受到限制； ③桡动脉容易出现痉挛，不能耐受长时间手术操作； ④桡动脉血管壁偏薄，一旦导引钢丝进入分支，容易出现前臂血肿，重者出现骨筋膜 室综合征； ⑤术后穿刺点过度压迫又容易出现桡动脉闭塞； 禁忌症： ①Allen试验异常；（阴性） ②桡动静脉短路； ③桡动脉严重迂曲变形； ④已知桡动脉近端存在阻塞性病变； ⑤右臂有雷诺现象； ⑥手术需要较大直径的鞘管≥8F； ⑦桡动脉作为搭桥或透析用血管。 桡动脉穿刺的操作步骤： ①常规消毒、铺巾，消毒范围为自肘关节上15-20cm处至掌部； ②穿刺前仔细摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强，走行最直的部位为穿刺出，一般距腕横纹2-3cm处，此处桡动脉表浅，搏动最强； ③用1%-2%的利多卡因1-2mL在选择的穿刺处局部行表浅麻醉。不宜过多、过深； ④常规的桡动脉穿刺时，采用21号穿刺针，25cm长的0.019英寸的直导丝，11cm长的6F鞘管。进针时进针方向与桡动脉走行方向一致，角度为30°-60°。见喷血后用左手固定穿刺针，右手轻柔地送入导丝。导丝进入时一定要非常顺利，没有任何阻力，若导丝遇到阻力后强行进入可穿破血管或导致局部桡动脉夹层，不能顺利置入动脉鞘管。然后用刀片沿穿刺针切开皮肤约 2-4mm，撤出穿刺针，沿导丝插入桡动脉鞘，撤出导丝完成鞘管置入。 另一种方法为穿过法，穿刺针直接穿透桡动脉的前壁和后壁，然后缓慢回撤穿刺针，见动脉血喷出后固定穿刺针，导入钢丝，其余步骤同前； 桡动脉容易痉挛，如遇阻力，不可强行推进。此时可经鞘管血管内给予硝酸甘油100-200ug，合贝爽0.5-1.0mg，再继续进入导管；如桡动脉痉挛严重或造影显示迂曲严重或锁骨下动脉闭塞，可考虑改股动脉入路。推进导丝时可全程透视，防止进入小分支或其他动脉。 （二）股动脉入路 急诊、复杂病变患者需要大管径鞘管或多次PCI的患者，首先考虑股动脉入路；股动脉压力较高，容易出现穿刺部位的并发症，且穿刺后止血相对困难，需要长时间压迫或使用较昂贵的封堵器械。 其他穿刺禁忌症包括： ①股动脉在一周内曾经被穿刺过； ②在三个月之内使用过股动脉封堵器如Angioseal封堵股动脉的； ③穿刺侧足背动脉搏动消失； ④间歇性跛行； ⑤髂总动脉闭塞； ⑥主动脉夹层或主动脉瘤。 （三）肱动脉入路 肱动脉和股动脉入路完全可以满足一般介入治疗的需要。但对于这两种入路都不适合的患者，也可以考虑使用肱动脉入路进行介入操作。其禁忌症与桡动脉相同。 经典的肱动脉入路采用肱动脉切开术。操作时先切开皮肤，游离肱动脉，然后切开动脉壁，导入鞘管，操作比较复杂。目前，常规采用肱动脉直接穿刺技术导入动脉鞘管。穿刺时，为避免血管分叉处及肘关节前方穿刺相关的弯曲，穿刺部位以及血管鞘应选择在肘关节上端2cm处。操作过程一定要定位准确，并采用“Single-wall”穿刺技术，尽量一针见血， 其余步骤同桡动脉穿刺技术。注意，切莫盲目穿刺、容易伤及近邻肱动脉的正中神经。 （四）尺动脉入路 男性和女性的尺动脉相对直径分别大于2.5mm和2.3mm，可以通过6F导管。在桡动脉 以及股动脉穿刺有禁忌症时，也可以考虑尺动脉入路，其禁忌症与桡动脉入路相同，对于大 多数患者来说，尺动脉往往较桡动脉为细，穿刺成功后也容易发生痉挛，且尺动脉紧邻尺神 经，容易误伤神经，一般情况下不使用尺动脉穿刺入路。 三、常规止血 桡动脉穿刺路径止血比较简单，不用考虑部分凝血酶原时间或活化凝血时间的值，拔除鞘管后对穿刺点局部压迫4-6小时，可以去除加压绷带。也可以用专用的桡动脉止血带。 以股动脉途径尽心冠脉造影后，即刻可拔管。常规压迫穿刺部位20分钟后，若穿刺点无出血，可以加压包扎并制动，并将穿刺腿制动18-24小时后可以拆除绷带自由活动。接受PCI的患者在术中追加肝素，因此在拔管前要常规监测血APTT。在APTT降到正常值的1.5-2.0倍范围内，可以行进行拔管。局部穿刺点压迫20-30分钟后，若穿刺点无活动性出血，再进行加压包扎并制动。股动脉把出鞘管加压包扎后，要常规用1kg的沙袋压迫局部穿刺点4