(精编)【医学教学课件】外科见习报告教学课件.pptVIP

外科见习报告 才宗 张郗 赵泽 住院病历 一般资料： 姓名：冯天赐 性别：男 年龄：68岁 婚姻状况：已婚 职业：农民 籍贯：甘肃 民族：汉族 病史叙述者：病人本人 可靠程度：可靠 入院时间：2010年5月26日 医疗费用：合作医疗 主诉：持续上腹部疼痛9天 现病史：患者9天前进食后出现上腹部疼痛，呈持续性，无加重、无心慌胸闷及胸口疼痛，不伴有腰背部及肩部疼痛，呕吐一次，为胃容物，无发热、皮肤及巩膜无3，无腹泻，腹胀，尿频及尿痛，遂就诊于秦安县医院，未行特殊治疗，又就诊于天水市人民医院，治疗效果良好（具体不详）。目前发热。体温38.2℃，未诉特殊不适，今为进一步诊疗遂来我院。门诊以“急性腹膜炎”收入我院。患者自发病以来神志清、精神可、夜休可、小便无明显异常，大便一次，体重无明显变化。  既往史：40年前因阑尾炎在当地医院行阑尾切除术，术后未诉特殊不适，10年前因脑血拴在当地医院治疗，治疗效果良好，2年前在当地医院诊断为冠心病，自服药物治疗（具体药物不详）。效果良好。否认肝炎，结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认食物、药物过敏史，否认手术史，否认输血史。 医疗诊断： 急性胰腺炎 诊断依据： 老年男性，急性起病，上腹部疼痛，呈持续性，伴有气短。既往有冠心病史。 查体：体温38.2℃，腹稍膨隆，左上腹部压痛，未触及包块。肝脾肋下未及，Murphy’s征阴性。腹部叩诊呈鼓音、移动性浊音阴性、肝区无叩痛，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常。 尿淀粉酶：1540u B超：肝胆胰脾未见明显异常，腹腔内少量积液 鉴别诊断： 1.胃十二直肠穿孔 隆起上腹部刀割样疼痛，可有面色苍白，出冷汗，脉搏细速血压下降，全腹压痛，反跳痛、腹肌紧张，立为X线片可见隔下新月状断离气体影。 2.急性胆囊炎 突发性右上腹部阵发性绞痛，伴恶心呕吐，右上腹可有压痛反跳痛肌紧张。血清转氨酶升高，B超可见胆囊增大、胆壁增厚甚至有双边征，及胆内结石光团 3.急性肠梗阻： 腹痛、呕吐、腹胀，停止自肛门排气排便，X线可见液平面及胀肠样，诊疗计划，积极完善相关检查，明确诊断，给予禁饮食，补液，对症及支持治疗。 护理问题及措施： 1.舒适的改变：疼痛 绝对卧床休息：可取屈膝侧卧位、禁食、胃肠减压，以减少胰腺的分泌，减少多胰腺及周围组织的刺激。尊医嘱给予抗胰酶腰。解痉药或止痛药。