(精编)【医学精品课件】病历书写规范 (57p)教学课件.pptVIP

知情告知常见缺陷 未签署知情告知同意书 项目不全/错位/错误 由未被授权者签署知情同意书 无授权委托书 三级查房记录书写要求 病程记录须及时准确的反映三级查房情况。住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等 主治医师查房记录书写要求（1） 首次查房记录时间要求 病危者—入院后当天 病重者—入院后次日 一般病人—入院后48小时以内 遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房 主治医师查房记录书写要求（2） 首次查房记录内容要求 核实下级医师书写 病史有无补充 体征有无新发现 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 提出下一步诊疗计划和具体医嘱 主治医师查房记录书写要求（3） 常规查房记录 病危者 至少每天一次 病重者 每日一次或隔日一次 一般病人 每周1?2次 上级医师查房记录书写要求 主任、副主任医师首次查房记录时间要求 72小时以内应有正、副主任医师查房记录（三级医院） 病程记录中上级医师查房记录要求 病 危 者——每天 病 重 者——48小时以内 病情稳定病人——7天内 上级医师查房记录书写要求 不同级别上级医师首次查房时间顺序的要求 主治医师查房在前，正副主任医师查房在后 抢救记录书写基本要求 病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 阶段小结书写要求 长期住院病历应每月作一次病情阶段小 结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由 阶段小结格式同出院记录，只是将出院 医嘱改成诊疗计划 交接班记录、转科记录均可代替阶段小结 与手术相关病历的书写要求 手术前 术前一天有主管医师查看病人的病程记录 术前一天有第一术者查看病人的记录 麻醉师查看病人的记录 术前小结 术前讨论（中等以上的手术） 手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名 按规定应有的审批或授权记录 与手术相关病历的书写要求 手术后 手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名 术后首次病程由参加手术的医师在术后即时完成 术后连记三天病程 术后三天内有上级医师应查看病人的记录 与手术相关病历的书写要求 麻醉记录单 麻醉医师查看病人的记录 应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、以及需要向病人及家属交代的内容 病历书写规范 杨建南 2007-05-14 The central Hospital of Chengdu Railway Administration Bureau 病历书写的意义 真实反映患者病情 反映医疗质量、学术水平和管理水平 医疗、科研、教学和医院管理的基础资料 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据 病历书写应适应新形势 医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 —— 举证倒置 病历书写注意事项 用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹 用中文书写，使用规范用语。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点突出 入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。病人入院不到24小时内出院（或死亡），可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录） 病历首页的书写 实际住院天数 “算入不算出，或算出不算入” 住院不足24小时者，计为1天 入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况 病历首页的书写 主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab 诊断符合情况 抢救 病历首页的书写 治愈的判定 卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈 恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现 良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除 病历首页的书写 住院病案中三级医师负责制的体现 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师 已取得执业医师执照的进修医师以