(精编)【医学精品课件之抗生素】抗生素的降阶梯治疗教学课件.pptVIP

抗生素的降阶梯治疗 吴东 北京协和医院内科 人类的历史是与感染抗争的历史 抗生素：新纪元还是旧轮回？ Sir Alexander Fleming ( 1881.8.6 – 1955.3.11) isolated the antibiotic substance penicillin from the fungus Penicillium notatum in 1928, for which he was rewarded the Nobel Prize in Physiology or Medicine in 1945. 过度使用抗生素的危害 By constantly killing off the good guys as collateral damage, antibiotic-resistant bacteria that now have no competition for growth. Tactically, you may be winning many health battles, but you will lose the war. — Laurance Johnston * P0.01 * * 在得到细菌学资料前进行早期充分治疗，可以改善病死率。适当的抗生素治疗一旦延误，不能改善预后 即使BAL得到准确病原学资料，仍不能影响预后 Chest, 1997,111: 676-685. 病死率% 早期充分治疗的重要性 ( VAP ) 早期充分治疗的重要性 ( ESBL阳性菌 ) OR = 4.701 P = 0.016 Intensive Care Med, 2002, 28: 1718-1723 7/14 14/71 经验性和针对性抗生素 经验性抗生素 针对性抗生素 病原未知 感染大多较重 覆盖可能病原体的广谱抗生素 ( 1 ) 基础疾病 ( 2 ) 感染部位 ( 3 ) 所在病房 ( 4 ) 临床表现 病原已知 感染大多已有好转 针对病原检查结果进行调整 ( 1 ) 病原评估 ( 2 ) 换用窄谱 ( 3 ) 疗程长短 ( 4 ) 诱导耐药 抗生素的治疗用量 北京协和医院抗生素用量 预防性 经验性 针对性 36.6% 32.0% 31.4% -内酰胺类占所有抗生素消耗量的51.8% 最常应用的经验性抗生素: 亚胺培南 甲硝唑 三代头孢 氟康唑 万古霉素 喹诺酮 指南意见 2008战胜全身性感染指南 推荐意见 证据级别 初始选择能覆盖可能病原体的广谱抗生素 1B 及早评估抗生素降阶梯的可行性 1C 在使用抗生素之前留取血培养 1C 尽可能控制原发感染灶 1C 抗生素疗程一般在7~10d 1D Crit Care Med, 2008, 36: 296-327 经验性抗生素应该如何选择 对抗生素的要求 可供选择 广谱抗生素 对-内酰胺酶稳定 对-内酰胺酶的诱导能力低 碳青霉烯 -内酰胺/ 酶抑制剂 四代头孢菌素 经验性抗生素应该如何选择 对-内酰胺酶水解作用的稳定性 对-内酰胺酶的诱导能力 强 弱 不稳定 一代头孢, 氨苄青霉素, 头孢西丁 二代与三代头孢菌素, 脲基青霉素, 单胺类 稳 定 碳青霉烯 四代头孢, -内酰胺酶抑制剂 病例 ♂, 57岁, 39.5℃×5天, 呼吸困难, 黄痰, 右上腹痛. PMH: DM未控制. T 39.8℃, HR 112, R 28, BP 125/70. 右下肺罗音. 132 125 98 210 17.2 86 23.3 38 2.8 16 12.6 痰培养和血培养已送. CT: 双肺多发浸润影，有空洞，肝内多发低密度灶. ABG ( NC