肝炎后肝硬化药历doc.docVIP

教 学 药 历 建立日期：2012-12-08 建立人： 江西省卫生厅组织 肝炎后肝硬化药历首页 建立日期： 2012 年 12月 08 日 建立人： 姓名 性别 女 出生日期 1971年01月17日 住院号 住院时间： 2012 年12月07日 出院时间：2012 年12月16 日 籍贯： 民族 ：汉族 工作单位： 家庭电话：不详 手机号： 联系地址： 邮编： 身高(cm) 161cm 体重(kg) 65kg 体重指数 25.08 血型 B型 血压mmHg 110/65mmHg 体表面积 1.72(m2) 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 主诉和现病史： 主诉：上腹不适伴人软、乏力2年余。 现病史：患者缘于2年余前无明显诱因出现上腹部不适，偶有上腹部隐痛、腹胀，伴人软、乏力、厌油，伴嗳气，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无胸闷、气逼，无心慌、心悸，无腹泻及便秘，病情反复发作，曾多次在我科住院治疗，诊断“乙肝后肝硬化”此次缘于1周前，上述症状再次发作，遂来我院门诊就诊，门诊拟“肝炎后肝硬化”收入我科住院治疗，发病以来，患者精神欠佳，大便正常，稍有尿黄，睡眠尚可，体重无明显下降。 既往病史：既往有“乙型肝炎”病史10年，“胆囊结石”病史，否认结核病史，预防接种史不详，无外伤、手术、输血史。 既往用药史：(2011年10月至今给予恩替卡韦片0.5mg po qd抗乙型肝炎病毒治疗。 (于2010-5-4-2010-6-11因“乙肝后肝硬化、十二指肠球部溃疡”入我科住院，期间给予注射用硫普罗宁护肝，丹参酮ⅡA磺酸钠注射液抗纤维化，注射用泮托拉唑抑酸治疗。 (于2010-12-21-2011-01-20再次因“乙肝后肝硬化”入我科住院，期间给予注射用硫普罗宁、注射用还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁注射液护肝及注射用胸腺肽增强免疫治疗。 家族史：无 伴发疾病与用药情况： (患者于2010年5月4日查生化筛查示AST58U/L，HBV-DNA定量阳性，给予护肝，抗纤维化治疗，肝功能正常。于2010年12月22日复查生化筛查示AST173U/L，ALT196U/L，ALB30.7g/L，PA7mg/dl，乙肝六项：小三阳，HBV-DNA阳性，医生建议患者口服抗病毒药物治疗，患者拒绝，给予护肝，增强免疫治疗，肝功能好转。此后定期复查肝功能均有异常，HBV-DNA均阳性，患者均只给予护肝治疗，未行抗病毒药物治疗。于2011年10月开始给予：恩替卡韦片0.5mg po qd抗乙型肝炎病毒治疗。 (患者给予恩替卡韦片抗乙肝病毒治疗1年2个月，可能引起腹部不适，乏力，消化不良的不良反应，故应于患者本身疾病区别。 过敏史：无 药物不良反应及处置史：无 入院诊断： 肝炎后肝硬化 出院诊断： 肝炎后肝硬化 胆囊结石 初始治疗方案分析： 丹参酮ⅡA磺酸钠注射液80mg+10%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd 2012-12-8-2012-12-16 注射用三磷酸腺苷二钠氯化镁32mg+5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd 2012-12-8-2012-12-16 枸橼酸莫沙必利片5mg po tid 恩替卡韦片0.5mg po qd 用药分析： 根据患者病史、查体和辅助检查结果，该患者诊断乙型肝炎后肝硬化（代偿期）明确。根据我国《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》的要求，对于不论ALT是否升高，HBeAg 阳性，HBV-DNA阳性，亦可应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。治疗目标是延缓或降低肝功能失代偿和原发性肝细胞癌（HCC）的发生。本患者入院前一直给予恩替卡韦片抗病毒治疗，在此前提下行保肝及抗纤维化治疗，对患者腹胀、嗳气给予促胃动力治疗。药物具体分析如下： （1）抗病毒治疗。因本患者为初始给予抗病毒治疗，指南指出初次治疗应选用强效抗病毒和低耐药发生率的药物，故选用恩替卡韦片。 （2）保肝治疗。由于病毒感染肝脏，故首先应进行保肝治疗。故选用注射用三磷酸腺苷二钠氯化镁保肝治疗，该药在体内可以防止外源性三磷酸