放射健康检查申请表.docVIP

附件1 内卫职申字（ ）第 号 职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表 申请单位名称（公章） 法定代表人： 填表日期： 年 月 日 内蒙古自治区卫生厅制 填 写 说 明 ? 1、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。 2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 4、呈报申请表时，须同时提交下列材料： （1）申请单位简介； （2）法人资格证明材料（复印件）； （3）医疗机构执业许可证（复印件）； （4）相关科室设置情况； （5）主要技术人员情况； （6）相关仪器设备清单； （7）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料； （8）曾经完成的相关工作总结报告等； （9）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合同）及受委托方的资质证书（复印件）； （10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。 （11）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。  职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表 申请单位 名 称 单位性质 主管部门 地 址 137400 成立日期 注册资金 法定代表人 联 系 人 电 话 真 医疗机构执业许可证类别及证号 职工总数 取得执业医师资格人数 取得职业病诊断医师资格人数 拟申请的职业健康检查类别 （ ）粉尘作业 （）化学毒物作业 （ ）物理因素作业 （）电离辐射作业 拟申请的职业病诊断类别 （）粉尘作业 （）化学毒物作业 （）物理因素作业 （ ）电离辐射作业 申请单位法定代表人： （签章） 年 月 日 年 月 日 加税 县级以上卫生行政部门审核意见: 签章: 年 月 日 评审组意见: 专家组组长签名: 年 月 日 资质审定办公室意见: (盖章) 年 月 日 省级卫生行政部门意见: (盖章) 年 月 日 附表1 职业健康检查科室设置情况表 科室名称 科室负责人 科室负责人职称 科内人员 数量 中高级职称人数 ?? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ?? ? ? ? ?? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? 附表2 职业健康检查与职业病诊断机构主要技术人员情况表 姓 名 性别 年龄 职称/务 所在科室及从事专业 医学专业工作年限 职业病诊断资格证书号 ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：附上述专业技术人员执业医师资格证书、 专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、外聘人员聘用合同。（复印件） 一、电离辐射作业 仪器、设备基本配置 数量 生产厂家 购买时间及目前状态 计量鉴定时间 1 血压计 2 心电图 3 B超机 4 裂隙灯 5 眼底镜 6 全自动血球计数仪 7 生物显微镜 8 分光光度计 9 离心机 10 CO2培养箱 * 放射免疫试剂药箱 * 放免仪 * FISH荧光显微镜及摄像装置 序号 仪器、设备基本配置 数量 生产厂家 购买时间及目前状态 计量鉴定时间 * 超净台 * 低本底α、β测量仪 * γ能谱仪 注：打*号的仪器是职业病诊断机构必备的，申请健康检查资质机构可自主选择配 1