[word doc]微创直接前入路全髋关节置换术.docVIP

微创直接前入路全髋关节置换术 ?266?国际骨科学杂志2010年9月第31卷第5期IntJOrthop,September25,2010,Vo1.31,No.5 微创直接前人路全髋关节置换术 桑伟林朱力波马金忠王秋根 DOI:10.3969/j.issn.1673—7083.2010.05.002 2010年5月19日至22日,上海交通大学附属第一人 民医院主办的第一届全国微创直接前方入路人工髋关节置 换学习班顺利举行.受马金忠教授的邀请,国际着名微创 关节置换专家——来自奥地利Innsbruck大学附属医院的 MichaelNolger教授专程前来为全体学员作了关于微创前 入路人工髋关节置换的精彩报告.此次有幸征得Nolger 教授同意,将报告内容翻译整理如下,与广大读者分享. 在过去5年中,微创直接前人路(directanterior approach,DAA)在世界范围内获得了广泛的共识.与另 ～ 个真正从肌间隙进入的微创人路Watson-Jones人路相 比,DAA不容易损伤运动神经.其实在过去的几十年, 全世界许多医学中心都已报道过使用DAA进行人工髋 关节置换术.奥地利Innsbruck大学附属医院发展了阔 筋膜张肌和股直肌间隙的人路,系统地描述了微创DAA 的标准手术技术,特殊手术器械的使用方法.截止目前, Innsbruck大学附属医院已经培训来自全球32个国家的 700多名关节外科医生.经过近4年的临床实践, Innsbruck大学附属医院已经使用此入路进行大约2500 例人工髋关节置换手术,并作了一些临床随机对照研究 和实验室研究.临床经验和研究结果显示,这个微创入 路不仅可以减少患者的疼痛,使之早期术后康复,还可以 使术后获得更好的髋关节功能. DAA人工髋关节置换利用阔筋膜张肌和股直肌缝 匠肌间隙.尽管此肌间隙在大腿正前方,但Nolger教授 建议手术时将6～8cm的皮肤切口稍偏外侧,以避免损 伤股外侧皮神经.手术需要使用一套特殊的拉钩,以提 供髋关节良好的手术视野并减少周围肌肉组织的张力. 在取出股骨头前需要进行股骨颈双道截骨,髋臼准备和 放入髋臼假体时需要使用带偏心距的手术器械.通过将 患侧下肢过伸,内收,外旋来暴露股骨,然后在大粗隆下 方用一拉钩将股骨近端抬起.尽管不能将股骨完全抬起 并显露于皮肤切口水平,但基本原则是在进行股骨扩髓 和装入假体时,需要使用同时带有前方和外侧偏心距(双 偏距)的手术器械. 1适应证和禁忌证 与任何手术一样,需要考虑手术部位的皮肤条件. 如果在手术部位有感染迹象,则不允许进行手术.肥胖 并不是行微创DAA手术的禁忌证,事实上也往往如此. 因为即使非常肥胖的患者,手术切口部位的脂肪组织并 译者单位:200080,上海交通大学附属第一人民医院骨科 ? 国外来访者报告? 不多,而且肥胖患者的肌肉也往往并不发达.与肥胖相 比,过度强壮的肌肉往往会影响手术显露. 习惯于此入路的关节外科医生基本上有一共识,即 显露与股骨侧准备是手术的要点和难点.无论使用何种 假体,手术器械必须带有一定的偏心距以获得准确的角 度和对线,尤其是在股骨侧.骨水泥型或生物型假体都 适用于DAA,还可以使用各种加强环和植骨. 2术前计划 与其他手术入路一样,DAA术前需要常规进行测量和 试模,以决定使用的假体种类和型号.唯一与其他人路不 同的是,DAA在进行股骨颈截骨时不脱位髋关节,这需要 术前精确定位和测量.术前可在前后位x线片上找到大 粗隆与股骨颈移行处作为截骨的起始点.为了更容易地取 出股骨头,Nolger教授建议作相距1em的两道股骨颈截骨 (即在初始截骨部位远端1Cm处再平行截骨,见图1).当 取出1cm厚度截骨块后,股骨头便容易取出. 3手术体位和入路 患者平卧于手术床上,双侧下肢消毒包裹完成后应 允许术中自由活动.这样便允许术中将患肢置于对侧肢 体下方,以利于股骨侧的显露.手术床应可以在髋关节 部位活动,以使髋关节过伸,满足手术显露时的需要. 先确定髂前上棘和股骨大粗隆,从髂前上棘外侧两横 指远端两横指处开始向远端作一约6～7em切口(图2). 术中可根据需要向近端或远端延伸,以便于股骨和髋臼的 显露.皮肤切口应比传统Smith-Peterson切口更靠外侧. 在精确定位前必须避免直接切入阔筋膜张肌,可先用手指 触摸来辨识阔筋膜张肌与缝匠肌之间的间隙.另一种方法 是先辨认臀中肌筋膜,紧贴其内侧便是阔筋膜. 4手术方法 4.1显露关节:外侧,内侧和近侧拉钩 将阔筋膜从其中间切开并与肌纤维分离,然后所有步 骤均在筋膜下进行.将阔筋膜张肌轻轻地向外侧牵开,暴 露Smith-Peterson间隙.将第一把尖齿拉钩放于股骨颈外 上方,第二把尖齿拉钩置于大粗隆部位,用钉耙拉钩将内侧 软组织牵开.同时分离