病 历 书 写 要 点 解 析培训材料.ppt

病 历 书 写 要 点 解 析 一、主诉 1.书写格式：(1)症状、体征+持续时间； (2)“诊断”+时间：用于肿瘤、经检 查明确而无明显症状或体征者； 举例：“白血病1年，入院第四次化疗” “发现血糖升高1周” 2.字数要求：不超过20个字 3.内容：能导出第一诊断 二、现病史 1.现病史描写内容要与主诉一致 2.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化 情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠 和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料等。 3.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 三、既往史 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 四、体格检查 1.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且 与鉴别诊断有关的应充分记录。 2.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心音可”。 五、初步诊断 1.病名要规范，书写要标准。 2.如初步诊断为多项时，应当主次分明。 3.对待查病例应列出可能性较大的诊断，原则上写 疾病，不写“心源性”、“肾源性”等。 如“发热原因待查：(1)肺结核；(2)肺癌” 4.住院过程中应及时补充诊断。 六、再入院或多次入院记录 1.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再 次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 2.现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 八、拟诊讨论………………………………(2) (2)诊断未明确的C、D型病例： 分析拟诊疾病的特点 九、病例分型 1.宁愿重，不愿轻。 2.同时患几种疾病，且互有关联着，虽目前病情尚稳定，需 下C型。如同时患有“2型糖尿病”、“冠心病 稳定性心 绞痛”、“糖尿病肾病”。 3.肿瘤病人如病情稳定，可下A型。长期规范血透病人？ 4.修改分型只在病志中记录。 十、诊疗计划 1.提出具体的检查及治疗措施安排。 2.目前几乎所有病人都缺专科护理常规、护理级别、 饮食等。 3.不能写“请上级医师指导”。 十一、日常病程记录………………………(1) 1.间隔时间依据患者的病情而定。 2.内容： (1)患者一般状态； (2)病情变化：尤其是新的症状体征的出现并分析原 因；对原诊断的修改或新诊断的确定并记录其诊 断依据。 (3)重要的辅助检查结果及临床意义：一定要进行结 果分析，并记录针对检查结果所采取的的相应 处理措施。 十一、日常病程记录………………………(2) (4)采取的诊疗措施及效果： ?对重要医嘱的更改及其理由； ?会诊意见及执行情况； ?尤其是抗生素的使用：要写抗生素的名称、具体 使用方法，并且调换、停用均要有记录。强调标 本送检。必要时请临床药学会诊。 (5)关于复制黏贴、记流水账、书写“今日查房”等 问题 十二、上级医师查房记录…………………(1) 1.记录时间 2.内容：包括查房医师的姓名、专业技术职务，补 充的病史和体征，对患者病情、诊断、鉴别诊断、 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的 记录。 (1)二级医师***主任医师 (2)二级医师亲自主管并书写病历，应有责任主治医 师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三 级医师查房制度。不能由同一人兼二、三级医师。 十二、上级医师查房记录…………………(2) (3)查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录， 避免使用“同意目前处理”等。 (4)三级医师查房应有教学意识内容查房，应能体现 出当前国内外医学发展的新水平。 (5)关于二、三级医师查房内容有可能相同的问题。 (6)同一病志中不能有多个医师查房。 十二、上级医师查房记录…………………(3) 2010年7月20日9:00 科主任查房记录 李**科主任听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充并阐明确定诊断。4.陈述诊断依据及鉴别诊断。5.提出诊疗计划和具体医嘱。6.需特殊观察内容及注意事项。7.对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。8.评估及预后。9.应有教学意识内容查房。10.应能体现出当前国内外医学发展的新水平。 查房上级医师/住院医师 十三、介入治疗病痣 1.介入治疗按手术病人管理。 2.如果仅为造影可不写手术记录，仅写有创操作记 录。 3.关于