重症甲型h1n1流感治疗.ppt

重症甲型H1N1流感治疗 四川大学华西医院 金晓东 重症HINI流感的诊断 　由于HINI流感患者有部分病例发展为重症肺炎，在短期内出现ARDS，可具备以下三项之中的任何一项。 呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次/min，且伴有下列情况之一：① 胸片显示多叶病变或在正位胸片上病灶总面积占双肺总面积的1/3以上；② 病情进展，24～48小时内病灶面积增大超过50%，且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。 出现明显低氧血症，氧合指数低于300。 出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。 墨西哥城4家临床教学医院ICU ——救治重症H1N1患者经验 　共收治33例重症患者（确诊者11例） 患者平均年龄41.4岁，4例分别有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、免疫抑制、肝硬化或妊娠等基础医学状况。 临床表现 呼吸道症状（咳嗽、气短或喘息），发热，乏力，78%的患者胸片示双侧肺弥漫性阴影。 消化系统症状，2/3的患者有合并症，主要为高血压、胃肠疾病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾脏疾病等。 超过46.7%的重症病例有2种以上合并症，血气分析示低氧血征，患者可出现ARDS，需机械通气。 病理生理改变 Influx of protein rich fluid into alveoli Ventilation-perfusion mismatch, physiological shunting, ↑ dead space and impaired lung compliance Patchy heterogeneous collapsed and flooding of alveoli ARDS的常规治疗 正确治疗基础疾病 液体治疗： 维持适当的有效循环血量以保证肺和心、脑、肾等重要脏器的血流灌注； 避免过多补液而加重肺水肿，允许适量的体液负平衡。一般每日输液量不宜超过1500~2000ml，原则上量出为入，保持500~1000ml体液负平衡，但注意血压应维持在正常范围内。 胶体液的补充一般限于血浆低蛋白者，补充胶体液后半小时或1小时，应使用利尿剂以促使液体排出。 ARDS的常规治疗 肾上腺皮质激素 作用： 减轻肺泡壁的炎性反应。 保护肺毛细血管内皮细胞，减少血管渗透性。 稳定细胞溶酶体，维护肺泡II型细胞分泌表面活性物质。 缓解支气管痉挛。 减轻组织的纤维化。 副作用：增加感染的发生率和严重性。 使用：早期、足量、短程应用。如甲基泼尼松龙80~160mg/日，静脉途径、疗程3天左右。 纠正缺氧是抢救ARDS的重要环节。鼻导管吸氧无效时，应采取呼气末正压呼吸（PEEP）。根据病情及PaCO2变化调整吸入氧浓度，使PaO2保持在8kPa（60mmHg）或稍高即可。应对ARDS病人进行严密血气监测。 改善血流动力学 ARDS患者可能存在血容量过低或过高，一般多有肺血管阻力增高，在保证动脉有效灌注(MBP70mmHg)前提下宜用血管扩张剂并维持适当的液体负平衡。 ARDS的常规治疗 营养支持：ARDS病人机体处于高代谢状态，恢复期的持续时间也往往较长，营养不良使机体免疫防御功能下降，易致感染和影响肺组织的修复，宜尽早加强营养。 并发症防治：对严重继发感染，休克、心律失常、DIC、胃肠道出血，肝肾功能损害，气胸等应积极预防，及时发现并给予相应的治疗。 ARDS的呼吸支持与治疗 ARDS的机械通气治疗 机械通气是 ARDS的关键性治疗措施，正确恰当地应用机械通气，直接关系到ARDS抢救的成败。 设备更新换代和应用了各种现代通气监护技术，ARDS的死亡率仍高达50％—60％。 对通气机所致肺损伤(ventilator-induced lung injury，VILH)的深入认识和研究，促进了ARDS通气策略的改变。 ARDS通气治疗的基本原则 提供病人基本氧合和通气需要 尽力避免通气机所致肺损伤 以最低的吸氧浓度，最小的压力或容量代价来完成有效的气体交换 ARDS的常规通气方法 -无创通气 无创通气：仅适用于轻度或早期ARDS病人。患者需神志清楚、能主动配合、气道分泌物不多以及血流动力学稳定。 无创通气期间，应密切观察病人是否有吞气症，预防呕吐和误吸的发生。严重腹胀者，插鼻胃管进行吸引，吸出胃内容或咽入的气体。 严密监测病人的反应，若严重缺氧或气体交换情况无改善，神志状况有恶化趋势则应及早进行气管插管，改行机械通气。 ARDS的传统有创通气方法 特点： 超生理大潮气量，(10-15L/min) 慢通气频率，(10-15次/min) 生理性的吸呼比，(1:4-1:2) 目的： 维持正常血气，(pH、PaCO2) 防止肺微小不张 加用PEEP的水