明确病原学感染病诊疗峰回路转.pdfVIP

明确病原学，感染病诊疗峰回路转 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 感染和临床微生物科 曹彬 1 例1：病例简介 • 女性，22岁，北京人，学生 • 住院日期：2012年6月19日 • 主诉：间断关节疼痛1.5年余，咳嗽、咳痰 2月，加重伴发热50天。 2 • 1.5年前患者 “肺炎”治愈后出现双侧下肢外侧疼 痛及双手远端之间关节游走性疼痛，关节无红肿， 局部皮温无升高，无晨僵，活动后无缓解。——类 风湿性关节炎？ 3 病史 • 6月前 （2012-1-2 ）右踝关节肿痛，局部皮肤略发红，活动受限。就诊 于中国人民解放军总医院，未明确诊断： （1 ）类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸多肽抗 体、抗核抗体、HLA-B27及血清尿酸均正常。 （2 ）踝关节B超：双侧踝关节少量关节腔积液、有轻度滑膜增生；双侧 跟腱止点处滑囊炎；左踝关节内侧三角韧带鞘膜积液。 （3 ）心脏超声：三尖瓣轻度反流，LVEF59%。 （4 ）肺CT平扫+增强：右肺上叶及中叶多发结节灶，纵隔及肺门淋巴结 肿大；脾大，脾内多发低密度灶 4 • 4月前 （2012-2月中旬）患者就诊于社区中医院，口服中药治疗3 个月，患者右踝关节内外侧后于服中药1周及1月后自行破 溃流出黑色粘稠液体。 2 月前患者出现咳嗽、咳痰，始为黄色粘痰，后为白粘痰, 伴发热,不规则热型,无盗汗，T-max38℃，未予特殊处理。 5 辅助检查（影像踝关节2012-5-25 ） 辅助检查（影像踝关节2012-5-25 ） 6 • 50天前 （2012-5月初）患者咳嗽、咳痰及发热症状加重，伴乏 力，T-max39 ℃，体温一般于4pm开始升高，可自行降至 正常，并出现呼吸困难，夜间难以平卧，就诊于北京西山 医院，口服头孢地尼，患者症状无明显缓解。 。 7 • 33天前（2012-5-16 ）患者呼吸困难症状较前明显加重，伴有持续高 热，T-max40 ℃，北京西山医院以“心功能不全”收入院，给予头 孢美唑+ 阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗。 31天前患者呼吸困难急性加重，咳嗽，咳白色泡沫痰，端坐呼吸， T38.1℃，窦性心动过速130-150次/分，双肺中下野可闻及湿罗音， 给予西地兰0.2mg静推，欣康3.5mg/l泵入处理，4 小时后患者突发意 识丧失，四肢脉搏消失，室性逸搏心律心率，给予心脏按压及多巴 胺20mg入壶处理后患者逐渐恢复窦性心律，意识逐渐恢复。为进一 步诊治诊治转入朝阳医院西院。 8 • 31天前（2012-5-18 ）