[医药]病历书写若干问题.docVIP

关于病历书写的若干问题 一、自我介绍 二、病历书写的重要性 三、目前病历书写中存在的问题 四、如何纠正存在问题的意见 各位领导、各位老师、同志们：大家好！ 我叫王本立，11月19日被聘到我院医务科，在院长和科长的领导下作好医疗质量管理工作。很多同志都认识了解我，还有不认识我的同志，在今后的工作中我们会结成朋友，希望能够相互支持。今天遵照领导的安排，由我在这里与大家共同探讨有关病历书写质量的若干问题。在座的有很多同志都是业务骨干，长年工作在医疗工作第一线，对病历的书写都有较深的理解和丰富的实践，还有年高资深的专家老师，我只是和大家共同探讨、抛砖引玉，若有错误之处敬请批评指正。 一、病历书写的重要性： 病历是医务人员对病人检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理的全面记录和总结，应完整的反映诊疗工作的全过程。病历不仅能够体现医疗质量和学术水平，用于临床教学和科研活动，也是政法工作的宝贵素材和重要依据。 病历是衡量医疗质量的重要标志。病历书写质量的高低，不仅反映一个医院的管理水平，同时也反映医师的诊疗水平。 随着医疗体制改革的不断深入，医疗法令、法规不断完善，广大人民群众对医疗卫生知识的了解不断加强，从国家卫生部到地方各级医疗机构对病历的书写越来越重视。 我们单位也是一样。随着单位规模不断扩大，二院的社会影响不断深入人心，住院病人越来越多，所以病历书写质量也就很自然的成为了一个很重要的方面，应当引起全体医务人员特别是病区的高年资医师、科主任、主治医师、护士的高度重视，应全力以赴把这项工作作好。 二、目前病历书写中存在的问题： 1、住院病历存在的共性问题是：书写不认真、字迹潦草、难以辨认。个别病历的字迹是龙飞凤舞，根本就让人看不懂（包括各处签名）。 2、病历中都缺乏和病人或其家属的谈话专项记录，也就是缺病情告知，或者是告知简单，也不专项记录，也不让患者签字。使用“与院方、本班无关”，“后果自负”“自动出院”等不恰当，不和谐的用语。 病情告知很重要，《中华人民共和国执业医师法》第三章第二十六条规定：医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但是应当避免对患者产生不利后果。《医疗事故处理条例》第二章第十一条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答及咨询，但是应当避免对患者产生不利后果。这些都规定了医务人员的告知义务，同时做好告知也是医患沟通、避免医患纠纷的重要一环。我院在没有印制病情告知书的情况下，各科必须有专项的病情告知记录，并在病程记录中反映。记录格式《补充规定》上有明确规定：日期顶格写、同行中间写病情告知记录、另起一行，空两个字开始记录，记录完毕右顶格签名，注明职称，并让患者或其家属签字一定要签明对告知的理解程度。 3、凡是要求出院的患者病历，也同样没有专项的病情告知，都是简单告知后记录为几时几分自动出院。以后不要用自动出院。 4、外住院患者为：初步诊断为多发性子宫肌瘤、慢性阑尾炎，行剖腹探查术+阑尾切除术，术前没有妇产科的会诊记录，也没有切除子宫、卵巢的术前谈话告知，打开腹腔后，发现左侧卵巢异常，就切除了左侧卵巢，然后切除子宫、阑尾。术前、术后都没有显示切除子宫、卵巢的有关告知记录。我们必须遵守病人的知情权，不属本专科的，还应注意会诊。 5、外消化道穿孔病历：在进行腹腔穿刺时，没有腹腔穿刺告知和专项腹腔穿刺记录。这一点希望大家认真看一下“补充规定”各种穿刺属特殊检查项目。 6、关于个别住院病人住院期间自带药品问题：内一4551号患者就牵涉到这个问题。记录是：原则上不用，鉴于病人强烈要求，给予输注。输注过程中，若发现不良反应，后果自负，也没有患者签字。真有不良反应，他会自负吗？我建议这种情况应这样记录：在患者的强烈要求下，我查看了药品的外观，无沉淀、结晶，比较对症，也无过期失效，可以使用。使用过程中应严密观察，发现问题及时报告处理。 7、对病情记录不确切 （1）骨科4317号病历患者头外伤，记录为：头顶部广泛肿胀，没有记录肿胀的真实面积、性质等。 （2）骨科4294号的住院病历：家族史中记录父母自然死亡，自然死亡不确切。 （3）骨科4294号病历在记录患者心尖搏动时只记录为：心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧，没有记明几厘米处。 （4）外一4616号病历入院诊断消化道穿孔，出院诊断为：胃穿孔修补术后。 8、病程记录不及时 （1）外一4519号住院病历：从11月28日——12月3日都无查看伤口情况的记录。术前也没有履行手术志愿书，无病情告知。患者无任何思想准备的情况下，作了手术，最后造成纠纷。 （2）内二4610号住院病历：入院即为书面告病危患者。29/11入院告病危，3/12病危停止，1/12记了一次病程记录，直到