内科学课件-胸腔积液.ppt

胸 腔 积 液 老年科 2001.6 胸腔积液诊断步骤 确定有无胸腔积液 鉴别胸腔积液的性质 明确胸腔积液的病因 确定有无胸腔积液 典型患者：根据症状、体征、X-ray、超声表现可明确诊断。 不典型患者： 早期少量胸腔积液 不典型部位积液：肺底积液，叶间积液，包裹积液 需要综合运用各种检查手段，全面分析临床资料，进行判断。 鉴别胸腔积液的性质 渗出液和漏出液的鉴别 良性积液与恶性积液的鉴别 渗出液与漏出液的鉴别 渗出液与漏出液的鉴别 胸水的比重、蛋白含量、WBC总数除与病因有关外，还与胸水量的多少、生成速度的快慢、存留时间的长短有关。 有人提出以下三条，凡符合其中任一项者结合以上标准可诊断为渗出液。 渗出液与漏出液的鉴别 其他有助于鉴别漏出液和渗出液的指标 良性胸水与恶性胸水的鉴别 恶性胸水患者胸水常规常介于渗漏之间，或偏向于二者之一； 半定量方法发现：漏出性胸水、结核性渗出性胸膜炎、恶性胸水常规检查各项指标总分差异显著，而恶性胸水计分介于渗漏之间； 理论上恶性胸水的发生并不单纯是渗出机制； 实践证明，恶性胸水并不完全符合渗出液。 现在提出胸水分类时，不宜再将恶性胸腔积液简单的列入渗出液，而应单独列为“恶性胸腔积液”。 其中，最常见、最为困难的是结核性胸水和恶性胸水的鉴别。 综合分析各种临床资料，特别是实验室特殊检查； 动态观察变化； 只有组织学检查结果真正具诊断意义。 临床倾向于恶性胸腔积液的线索 年龄40岁 无发热或仅有低热(国内报导10~20%发热) 顽固性胸痛，胸水量增多后，胸痛不见减轻、反而加重 胸水增长快?，胸水量大，不易消退，抗炎、抗痨治疗及抽水后胸水不见减少，或端时间内减少，不久又迅速增加 血性胸水，或初期为草黄色，后转为血性 胸水常规检查常介于渗漏之间 结核菌素试验结果阳性或弱阳性。 胸腔积液诊断的第三步是进一步明确具体病因，但目前仍有10%的胸腔积液病因不清。 国外报导一项连续性300例调查，恶性肿瘤为首位，其次为结核和细菌感染； 国内胸腔积液最常见病因为结核，其次为肿瘤和感染。 明确病因需要根据各项临床资料进行综合分析。 * * 炎症时低，类风湿更低30mg/dl 同血清 葡萄糖 7.3 7.3 pH 急性炎症:多核50% 结核肿瘤：单核50% 淋巴、单核50% 500/mm3 500/mm3 细胞分类 10,000/dm3 10,000/dm3 WBC 3g 3g RBC 1.018 1.018 蛋白定量 色较深，透明或混浊 浅黄色，透明 比重 多为单侧 通常为双侧 胸水外观 渗出液 漏出液 临床表现 渗出液 漏出液 表II 0.6 0.6 胸水LDH/血清LDH 200IU 低 LDH 0.5 0.5 胸水蛋白含量/血清蛋白 据报告如果采用上述三项指标，另加一条胸水蛋白浓度3g/dl，则只有1%的假阴性或假阳性。 ?0.6 胸水胆红素/血清胆红素 0.55g/l 0.55g/l 胸水胆固醇含量 渗出液 漏出液 表III 1000ng/ml(可诊断) 有癌细胞 胸膜活检 可有 胸水中癌细胞 10mg/ml CEA 24.4 ?11.7u/l 102 ?52u/l 腺苷酸脱氨酶(ADA) 低 高 ACE胸水/血清 396.6 ?21.39u/l 136.2?20.29u/l LDH 65ug/ml 80ug/ml 溶菌酶 100mg/dl 100mg/dl α1-酸性糖蛋白 500ng/ml(可疑) 60mg/dl 20mg/dl 铁蛋白 7.20(化脓性) 葡萄糖 7.40 7.30(结核性) pH 恶性胸水 良性胸水