3.10神经外科医疗质量评价体系与kpi考核标准..docVIP

神经外科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分 七、医院感染防控与持续改进(100分) 100 1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。 1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。 医院感染管理规章制度落实不到位不得分。 5 2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。 1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。 未严格执行分级管理制度视其情况酌情。 7 2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。 违反抗生素使用原则酌情扣分。 7 3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。 违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。 7 4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗生素，I类切口不使用或24小时内停用抗生素，II类切口48小时内停用抗生素，III类切口抗生素使用3至7天内停药。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》执行。 每月抽查30份围手术期病历，发现一份不合格的扣1分，扣完为止。 7 5、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。 未开展送检及培养的不得分。 5 6、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。 不配合医院耐药菌监测的不得分。 5 3、病区医院感染防控。 1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。 未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。 5 2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。 未严格按照管理规范执行的不得分。 5 3、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。 未严格执行分级分类管理不得分。 2 4、重症监护室NCU医院感染防控。 1．NCU室内空气换气和消毒符合要求，并有登记。 不符合要求不得分，无完善登记记录酌情 扣分。 5 2．特殊感染病人需进行隔离。 未按规定执行不得分。 5 3．严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致感染的各项措施。 未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。 5 4．加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。 未对耐药菌感染实行监控的不得分。 5 5、腔镜医院感染防控。 1、腔镜器械的清洗、消毒严格按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。 未按照《规范》执行的不得分。 5 6、神经微创、介入医院感染防控。 1．一次性使用导管不得重复使用。 未按规定执行不得分。 2 2．国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。 未按规定执行不得分。 2 3．使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效器，失效器最长不得超过3个月。 不符合相应检测要求的不得分。 2 4．传染病人使用过的导管不得使用。 未按规定执行不得分。 3 5．必须进行静脉导管所致血行感染的监测，并有专人负责。 未进行感染监测的不得分，监测落实不到位的视其情况酌情扣分。 3 6．医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。 未严格执行相关过程的视其情况酌情扣分。 3 7．医疗废物必须按规定进行无害化处理。 未按规定处理医疗废物不得分。 2 7、教育与培训。 1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。 每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。 3 八、手术治疗管理与持续改进（150分) 150 1、实行手术分级管理，确保手术质量。 1、实行手术四级管理制度 未实行手术分级管理制度的不得分。 7 2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制，严禁未经授权越级手术。 未建立分级授权管理制度与规范不得分，无定期评价机制不得分，发现有违规越级实施手术不得分。 15 3、特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。 未执行审批制度不得分。 8 2、实行围手术期质量控制，规避手术风险。 1、术前：应