庆阳市民营医疗机构监督管理kpi考核评价标准(试行)..docVIP

庆阳市民营医疗机构监督管理考核评价标准（试行）（总分100分） 考核项目 考核内容 考核标准 分值 得分 扣分原因 一、机构资质 1、现场检查医疗机构执业许可证并与机构挂牌情况核对 2、现场检查实际开展诊疗科目及挂牌情况 ①机构挂牌与核准名称不一致 扣2分 ②擅自增挂未经行政部门批准的匾牌 扣2分 ③机构科目挂牌与核准名称不一致 扣2分 ④超出核准科目范围挂牌开展诊疗活动△ 全扣 8 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 二、人员资质 医护人员、超声、检验诊疗人员、 药剂人员及专项技术许可人员 如：母婴保健、毒麻药品处方 人员资质进行全面检查 ①任用一名非卫生技术人员 扣2分 ②任用两名（含两名）以上 非卫生技术人员△ 全扣 8 　 　 　 　 　 　 　 　 三、医疗质量管理 现场查阅实施的医疗质量保证方案及相关医疗工作文书记录 ①无医疗质量保证方案 扣3分 ②医疗质量保证方案不全 扣1分 ③无相关医疗工作记录资料 扣3分 ④相关医疗工作记录资料不全 扣1分 8 　 　 　 　 　 　 　 　 四、规章制度及岗位责任制 现场查阅各项规章制度及岗位 责任制制定、落实情况 ①未制定规章制度及岗位责任制 扣2分 ②规章制度及岗位责任制不全 扣1分 ③无落实情况、定期检查、考核记录 扣2分 ④落实情况、定期检查、考核记录不全 扣1分 6 　 　 　 　 　 　 　 　 五、“三基三严”的培训与考核 现场查阅“三基三严”培训 考核资料 ①未进行“三基三严”培训、考核 及相关记录△ 全扣 ②“三基三严”培训、考核记录不全 扣1分 2 　 　 　 　 　 　 考核项目 考核内容 考核标准 分值 得分 扣分原因 六、医德规范 学习 现场查阅学习培训及教材 ①未组织学习培训△ 全扣 ②无相关教材及记录 扣1分 2 　 　 　 　 七、药品使用 是否使用假劣、过期、失效药品及违规药品 违反一项△ 全扣 2 　 　 　 　 八、知情同意 在实施手术、特殊检查、特殊治疗时是否执行知情同意制度（查阅相关医疗文书） ①未执行知情同意制度△ 全扣 ②发现一例知情同意制度执行不全 扣1分 2 　 　 　 　 　 　 九、疫情报告 随机检查生化室传染病化验结果、放射科结核病病历登记并与门诊传染病报告登记核对； 检查疫情报告部门传染病例的报卡情况 误报一例 扣3分 漏报一例 扣3分 6 十、消毒管理 是否制定并落实消毒管理制度（现场查看相关文件、记录,现场检查供应室）；随机抽查业务科室2种消毒产品；检查建立并执行消毒产品进货检查验收制度的情况(生产厂家的卫生许可证、消毒产品的卫生许可批件或卫生安全评价表等证件的索证情况)；检查医院供应室的工作人员持证上岗情况和卫生器械的检查记录情况 ①未建立消毒管理制度 扣2分 ②发现一种消毒产品标识不全 扣1分 ③未建立消毒产品进货检查验收制度 扣1分 ④供应室工作人员未标识上岗发现一人 扣1分 ⑤无卫生机械检查记录 扣1分 卫生机械检查记录不全 扣0.5分 6 　 　 　 　 　 　 考核项目 考核内容 考核标准 分值 得分 扣分原因 十一、医疗废 物管理 是否建立、健全并落实医疗废物管理制度（现场查阅相关文件及记录，检查现场情况）；医疗弃物暂存间的设置及医疗废弃物的收集、储存、处置 ①未建立医疗废物管理制度 扣2分 ②医疗废物管理制度不全 扣1分 ③未开展医疗废物管理检查培训工作 扣1分 ④检查、培训工作记录不全 扣0.5分 ⑤医疗废物暂存间未远离医疗区、食品 加工区和人员活动区以及生活垃圾存放 场所