血液系统侵袭性真菌感染（IFI）诊断标准与治疗原则精品.ppt

* * * 经验性治疗的标准探讨 持续性粒细胞缺乏伴发热作为经验性治疗的标准受到置疑，可能会带来过度治疗所产生的药物毒性和花费增多。 急性白血病 异基因造血干细胞移植 经验性治疗比例 35%~69% 56%~82% IFI发生率 2%~15% 2%~15% Bow EJ, et al. Cancer. 2002;94:3230-3246. Kanda Y, et al. Cancer.2000;89:1611-1625. 抢先治疗的标准探讨 136例急性白血病高危患者 117例发热并伴有 粒细胞缺乏 19例无发热 41例符合经验性治疗 标准（35%） 9例采用了抢先治疗（7.7%） 使百分比下降了78% 继续GM及 临床观察 结论：根据GM实验和肺部CT及BALF培养的抢先治疗，对于侵袭性曲霉感染患者的生存率无影响，且避免了治疗的过度及随之而来的药物毒性。 Johan Maertens, et al. Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1242–50 GM实验连续两次≥0.5 或 肺部CT异常和BALF培养阳性 抢先与经验性治疗的效果比较 Holger Hebart, et al. ASH Annual Meeting Abstracts, 2004, 104: Abstract 192. 抢先治疗组 （n＝196） 经验治疗组 （n＝207） P值 治疗例数 109（56%） 76（37%） 0.05 确诊IFI例数 11（5.6%） 16（7.7%） 0.396 +30d死亡率 4（2.0%） 13（6.3%） 0.034 抢先治疗组：PCR每周监测两次，以连续两次阳性伴有感染症状时开始。 经验治疗组：以粒缺伴持续发热大于120小时，且广谱抗菌素无效时开始。 IFI的预防：口服氟康唑200mg/d 结论：虽然两组在IFI的发生率无差别，但抢先治疗使移植后 早期IFI导致的死亡率降低了67%。 IFI 的诊断 常用的 IFI 实验室诊断方法： － 组织病理学检查：金标准 － 微生物学：痰、BALF等真菌培养 － 影像学：X－ray，肺部CT － GM/G试验：真菌细胞壁抗原检测 － PCR方法：巢式PCR、实时定量PCR等 CT 对于诊断肺部 IFI 的价值 肺真菌病的胸部影象学检查呈多形性 可表现为肺纹理增重、斑点或斑片影、肺实变、弥漫性小结节、块影、空洞、胸腔积液征等，除肺曲菌球外多无特异性 虽然在中性粒细胞减少阶段，肺曲霉病病灶常出现晕轮征，但其特异性有限，需与肺出血、肺栓塞和白血病浸润等鉴别 病 理 只适合部分患者 病理不典型 IFI 的诊断特点 肺部 CT 对于诊断 IFI 的价值有限，且诊断较延迟 纤维支气管镜及灌洗对于诊断肺部 IFI 起到辅助作用 病理检查同样具有局限性 IFI 的诊断特点 早期诊断的新方法： － GM试验：采用ELISA试剂盒，可以灵敏、快速检测HSCT患者血清中曲霉菌抗原，且特异度较高，但界值尚存在争议； － G试验：采用Fungitell试剂盒，检测血清中(1,3)-β-D-glucan浓度以判断有无IFI，但不能确定真菌种属； － PCR检测：实时定量PCR方法可以定量检测出有无真菌感染，并可鉴定种属 IFI 的诊断特点 肺部CT及GM/G试验用于IFI 的诊断个有其优势，也分别具有不同的局限性 病理学检查有创性和部分局限性 痰、BALF等标本的真菌培养阳性率低 因此，早期 IFI 的诊断仍较困难 实时定量PCR ??? 0 36 37 38 39 40 41 体温 (°C) 实验室检查能否指导治疗? 组织培养 + 组织学检查 + 半乳甘露聚糖 + PCR + 治疗策略 疾病疑似 程度 -7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14 0.1 1 10 移植后天数 粒细胞 (log10x109/L) 经验性治疗 拟诊 预防 低 特异治疗 确诊 早期积极治疗 临床诊断 IFI 的诊断特点 肺部CT及GM/G试验用于IFI 的诊断个有其优势，也分别具有不同的局限性 实时定量PCR ? 病理学检查有创性和部分局限性 痰、BALF等标本的真菌培养阳性率低 因此，早期 IFI 的诊断仍较困难 0 36 37 38 39 40 41 体温 (°C) 实验室检查能否指导治疗? 组织培养 + 组织学检查 + 半乳甘露聚糖 + PCR + 治疗策略 疾病疑似 程度 -7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14 0.1 1 10 移植后天数 粒细胞 (log10x109/L) 经验性治疗 可能 预防 低 特异治疗 确