12-8-经皮肾镜取石术的并发症-微创中心09-11-7.pptVIP

经皮肾镜取石术的并发症及其处理 张晓春 北京大学泌尿外科研究所 一、建立皮肾通道的并发症 ㈠经皮肾穿刺造成的出血 ㈡皮肾通道扩张时造成的出血 ㈢周围器官的损伤 二、手术过程中发生的并发症 ㈠出血 ㈡集合系统刺穿和撕破 三、术后出血 四、其他合并症 ㈠肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄 ㈡感染和败血症 ㈢腹膜后血肿 ㈣肾周积尿 ㈤水和电解质失衡 ㈥肠梗阻 ㈦结石残留 一、建立皮肾通道的并发症 ㈠经皮肾穿刺造成的出血 1.发生率：大出血1.2%。 2.原因：穿刺损伤了肋间血管、肾实质血管或肾门血管，多次、集中、反复穿刺。 3.处理方法 ①常规逆行输尿管插管，注入造影剂充分显示肾收集系统，必要时注入造影剂加空气15ml，显示肾后盏，引导穿刺，对减少穿刺的次数有一定的帮助。 ②术前了解病人肾脏解剖，除常规行IVP，可行CT检查，特别注意肾脏与其他脏器的关系。 ③通过肾乳头和肾盏的轴线穿入肾收集系统，避免从盏颈部进入而撕裂血管造成大出血。 体会： 穿刺过程中的出血，很少见，开展工作早期穿刺的次数多，最多可达10余次，未见大出血。 X线定位，出血不易发现。 B超定位，可以观察到较大量的出血。 ㈡皮肾通道扩张时造成的出血 1.原因：静脉撕裂引起出血，容易控制。而动脉因壁厚有弹性，可适应扩张器的挤压，很少撕裂出血。 2.处理方法： ⑴选好导丝：导丝最好是较硬不易成角的导丝 ,斑马导丝最常用。 ⑵导丝的放置：粗暴的动作或由于穿刺通道内严重纤维疤痕，扩张器难于扩开，盲目硬扩时，容易使导丝成角而造成肾实质撕裂、出血。 ⑶术中出血处理： ①留置较粗的肾造瘘管压迫止血。 ②使用气囊导管压迫止血。 ③在肾镜直视下用激光止血。 ④如果控制不住出血，立即终止手术，补充血容量，行肾动脉造影，了解肾动脉损伤情况 , 必要时行肾动脉或其分支栓塞止血，或手术探查行撕裂的肾实质修补术或血管修复术。 体会： 穿刺过程中出血比较常见，但未造成放弃PNL手术，常见原因： 1.未沿导丝扩张，置入扩张鞘后出血，放入肾镜后，看到脂肪、结缔组织和肾实质，无法找到集合系统和结石。 -重新穿刺：可以用原来的切口。 2.扩张时扩张鞘在肾实质中，多数情况未达到集合系统。 -肾镜沿导丝进入集合系统。 ㈢周围器官的损伤 十二指肠、结肠、肝、脾、胰、肺及胸膜等脏器的损伤不常见，发生率为 0.2%。 及时识别器官损伤，终止手术并采取适当的治疗十分重要。 术前影像学检查能够了解肾内结构以及肾脏与周围器官的解剖关系： 不复杂的病例，例如肾盂结石,IVP 能提供足够的建立经皮肾通道所需要的信息。 复杂性的病例，如鹿角形肾结石、肾盏憩室和先前有手术史的结石，最好行CT检查，更好地评估准备建立的皮肾通道与胸膜、肝、脾、肠的局部解剖关系。 1.胸膜腔损伤： 气胸、血胸、尿胸和胸腔积水发生率6﹪。 胸腔的损伤与经皮肾穿刺有关： 肾穿刺选择在第 12 肋下，可避免损伤胸膜或肺叶。 十一肋间穿刺肾上盏，发生胸膜腔损伤较多见。如果因结石位置关系必须在第12肋以上肋间穿刺，术前行CT扫描了解其解剖关系，设计穿刺进路，X 线透视下或B超观察肺及胸膜的动态变化，避开胸膜和肺。 术中胸膜腔损伤时，临床上首先出现的是呼吸困难，床旁X光胸片检查能及时确诊。 有症状的病人可放置闭式胸腔引流管引流。 体会： 2003年1月~2006年5月，197例204侧。 出现胸腔积液1例，女性41岁，肋缘下穿刺过程顺利，开始碎石半小时出现胸疼，逐渐加重，血氧饱和度逐渐降至70%。 原因：表面泥沙结石较多，直接进入肾盂处理结石核心部分，出水不畅，造成灌洗用生理盐水大量外溢，手术室床旁胸片示胸腔积液，B超腹腔内有少量积液，肾周液体很少，胸腔闭式引流700ml，症状缓解，一周后Ⅱ期手术，结石取净出院。 教训：维持进出水量平衡，肾盂内压力不要太大。 2.肝脾损伤 肝脾损伤在皮肾通道建立过程中不常见。 肝脏大小正常，肝脏的损伤发生率很低。但对有危险因素的病人，如酗酒者要特别慎重，脾大时，左肾穿刺易损伤脾。 穿刺通道最好选择经肾中下盏入路，如要经肾上盏入路，则术前作CT扫描，了解局部解剖结构，B超引导下实时穿刺较为安全。 建立皮肾通道时经过肝脏，除非将肝内大的血管损伤，一般后果并不严重。术后发现肝脏受创而未出现大出血时，应拔除肾造瘘管，留置DJ管或逆行输尿管插管引流。 体会： 术前CT可以充分了解肝脾与肾脏的关系，术中B超引导下穿刺。 未行肝脾大患者的PNL。 3.结肠损伤 结肠损伤相对常见，结肠穿孔率0.2﹪。 原因：①巨结肠可有部分位于肾后。②降结肠扩张。③马蹄肾等变异时，肾后结肠的发生率增加。④腹膜后脂肪缺乏者也常见肾后结肠。⑤曾行腹部手术，而肾脏活动度较大者。 在一篇5例结肠穿孔的报告中，3例发生在年轻、消瘦伴肾脏活