特殊教育需求学生评价报告.PDFVIP

特殊教育需求學生評估報告 個案編號 （免填） 會議梯次 ： ▓10101 10102 壹、個案背景資料 說明：說明個案基本資料、目前鑑定或障礙鑑定情形、家庭狀況、生長發展及接受教育等相關紀錄 一、基本資料 個案姓名： 身分證字號 出生日期： 年 月 日實足年齡： 歲 月 性別： □男 □女 家長姓名： 與個案關係： 聯絡電話： 戶籍地址 （請填入鄰里） 市/縣 區 /鄉鎮市 里 /村鄰 街路 段 巷 弄 號 樓 目前居住地址 市/縣 區 /鄉鎮市 里 /村鄰 街路 段 巷 弄 號 樓 二、目前就學情形 就讀學校或園所機構 教育階段：□學前 □國小 □國中就讀年級： □無 □有（請續填） 安置班別 □學前普通班 □學前特幼班 □普通班 □集中式特教班 □其他 □不分類資源班 □不分類巡迴輔導 □視障巡迴輔導 □聽障巡迴輔導 目前 接受特殊教育情形 特教方式 □巡迴輔導(在家教育) □情緒及行為支援服務 □普通班接受特教服務 □暫緩入學 □延長修業年限 □其他 □相關專業服務 □考試評量服務 □無障礙環境 相關服務 □教育輔助器材 □交通服務 □生活協助 □其他 三、目前領有身心障礙證明之情形（請說明該生目前領有身心障礙證明情形，開立診斷證明之評估時間建議在六個月內） □身心障礙手冊 障礙類別： 多重註記： 障礙等級： 鑑定日期： 核發日期： 重鑑日期： □ 醫院診斷證明開立科別 ： 開立日期： 開立醫師： （如超過一則可自行增加欄位 ）診斷內容 ： 醫師囑言： □鑑輔會核定特教資格 特教類別[多障需加註類別] ： 核准文號[含發文日期 ] ： □未經鑑定，但疑似有明顯發展遲緩或身心障礙 四、家庭狀況 資料來源 內容… （家庭系統結構圖） 五、生長發展史及醫療健康史 內容… 六、教育史 內容… 貳、轉介原因 內容… 參、能力現況評估 說明： 1.依據施測、觀察、晤談及其他專業人員意見，綜合描述學生各項能力及行為狀況，並研判其殊教育資格及所需特殊教育服務。 2.如有具體資料請以附件 方式呈現並在資料來源註明，如：診斷證明或WISC-Ⅳ紀錄本首頁，並在相關能力領域說明解釋。 向度或領域 結果說明 資料來源 (一)基本感官功能：內容… (二)身體四肢外觀：內容… 一般生理 (三)其他生理疾病 ：內容… 狀 況 內容… 認知能力 內容… 學業表現