如何发现有价值的诊断线索？重点培训.pptVIP

我们在来看一下模拟病例，看看该如何治疗。 处置方案？ 有两种方案 方案1 白天：头孢唑啉眼药水 1滴/次,1次/时 和氧氟沙星眼药水 1滴/次,1次/时，交替使用 晚上：氧氟沙星眼药膏 1次/4小时涂眼 方案2 白天：妥布霉素滴眼液（托百士）1滴/次,1次/时与头孢唑啉眼药水 1滴/次,1次/时，交替使用，连用7天。若感染已经控制,加用妥布霉素/地塞米松滴眼液（典必殊）1滴/次，2次/日,托百士减为1滴/次,1次/6时，余不变。 晚上：妥布霉素眼药膏(托百士)1次/日,连用7天,若感染控制,改用妥布霉素/地塞米松眼药膏（典必殊）1次/日。 方案1的处置依据 患者病情： 右眼视力急剧下降； 右眼环形角膜溃疡发展迅速； 右眼前房轻度积脓； 高度疑似绿脓杆菌性角膜溃疡； 病情发展不允许做细菌培养和药敏试验。 用药依据： 头孢唑啉/氧氟沙星交替使用，抗菌谱包含大多数致病菌； 增加给药次数，维持药物浓度。 方案1的优点 迅速控制病情发展 防止角膜溃疡 降低治疗风险 诊断依据2，患者视力下降很快，起病急发展快，判断可能是细菌性角膜炎。 诊断依据3，患者自行滴红霉素眼药水治疗，可是未见好转，考虑到红霉素的抗菌谱，怀疑是G-菌引起的角膜感染。 诊断依据4，根据溃疡的形态—环形脓疡，怀疑是G-菌引起的角膜感染。 诊断依据5，根据患者的症状，右眼疼痛，可以基本排除莫拉杆菌性角膜炎，高度疑似绿脓杆菌性角膜炎。 问题1，细菌性角膜炎有哪些危险因素? 细菌性角膜炎的危险因素，包括局部因素（眼部）和全身因素 局部因素（眼部）——外来损伤因素：外伤、异物、角膜接触镜、PRK、LASIK； 眼部其他疾病受累：干眼、泪道阻塞、角膜暴露、已有的角膜疾病； 医疗因素：污染的眼药制剂。 全身因素——免疫抑制、糖尿病、严重烧伤、昏迷、酗酒、营养障碍、高龄。 问题2，常见的角膜致病菌有哪些? 细菌性角膜炎的最常见的革兰阳性致病菌是肺炎链球菌和葡萄球菌， 最常见的革兰阴性致病菌是绿脓杆菌和莫拉杆菌。 这四种病原菌导致的感染占中国、美国等国家细菌性角膜炎病例的70%-90%左右。 英文缩写：肺炎球菌（S），葡萄球菌（S），绿脓杆菌（P），莫拉菌（M）。 问题3，常见细菌性角膜炎的临床表现? 革兰阳性球菌——肺炎链球菌的荚膜和金葡菌的纤维蛋白膜都具有抗吞噬和抗药的作用，革兰阳性菌所致的炎症容易局限。 右图是角膜革兰阳性球菌感染的典型体征：角膜中央浸润，吸引多形核白细胞（PMNs）聚集在感染灶周围，形成限局性脓疡。 肺炎链球菌性角膜炎的典型病例 裂隙镜检查：中央匍行性溃疡，潜掘状进行缘。 早期有前房积脓，可迅速形成穿孔。 前房积脓性角膜溃疡模式图 进行缘，溃疡，前房积脓的模式 肺炎链球菌形态与染色 革兰氏染色阳性， 双球排列，有荚膜。 金葡菌性角膜炎的典型病例 位于角膜旁中央的圆形或椭圆形的限局性溃疡。溃疡周围基质水肿，轻中度前房反应。 金葡菌的染色和形态：革兰氏染色阳性，球形或圆形，呈葡萄串状，无芽孢。 表葡菌角膜炎起病缓慢，多发生在糖尿病、局部长期使用糖皮质激素或有复发性上皮糜烂的患者，溃疡一般局限、表浅。前房反应轻。 在穿透角膜移植术 （ PKP术）后，发生草绿色链球菌感染，引起感染性结晶样角膜病变，在原角膜缝线处，基质浅层中有针状结晶物沉着伴有轻度浸润，角膜上皮完整，荧光素染色（－）。多为慢性炎症，结晶样病变系细菌在基质内形成菌落所致。 革兰阴性杆菌的典型体征：环形脓疡 革兰阴性杆菌的内毒素（细胞壁脂多糖）吸引PMNs 向感染灶聚集 ，弹性蛋白酶抑制其聚集，因此在感染灶附近形成PMNs环形脓疡，很快角膜基质液化样坏死、融解。 绿脓杆菌的形态和染色 革兰氏阴性中等杆菌，单个、成对或短链状排列，无芽孢。 绿脓杆菌性角膜炎的典型病例 结膜高度混合充血；角膜央环状溃疡；前房积脓多；淡绿色脓性分泌物。 粘质沙雷菌、变形杆菌、克雷白菌，也可形成环行溃疡。 绿脓杆菌性角膜炎的特点：起病急，发展快，2～3天角膜穿孔。 左图 穿孔病例 右图 基质融解病例 绿脓杆菌的碱性蛋白酶、磷酸脂酶C、三种外毒素引起角膜组织液化样坏死、融解。 莫拉杆菌性角膜炎典型病例 慢性、无痛性，中央偏下方呈卵圆形灰白色浸润，多发生于抵抗力低下的老年人、嗜酒者或角膜移植术后，常合并眦部睑缘睑炎、眦部睑缘结膜炎发生。 芽胞杆菌性角膜炎的危险因素：外伤、手术、配戴CL、糖皮质激素点眼。 临床特征：淡灰色不规则羽毛状浸润，角膜内皮斑。 治疗：氨基糖苷类（如：妥布霉素）和氟喹诺酮类药物。 角膜接触镜所致细菌性角膜炎，致病菌为葡萄糖非发酵G-杆菌或黏质沙雷菌的症状分别有所不同。 葡萄糖非