洪同先生纪念奖学金申请者资料-德明财经科技大学!.doc

還願獎學金檢附文件資料表 文 件 名 稱 已附者請勾選 1.還願獎學金檢附文件資料表(本表) □ 2.還願獎學金申請表 □ 3.個人年度收支計劃表 □ 4.自述乙篇（標楷體14pt，橫寫直列，固定行高20pt，至少1000字） □ 5.預定回饋計劃 □ 6.推薦老師之推薦函 □ 7.歷 8.其他備審文件(學生證正反影本、註冊繳費單、服務或社團活動證明文件) □ 9.存摺帳戶影本(非土銀會有每次轉帳手續費30元) □ 10.清 寒 證 明 本 國 生 （1）、有低收入戶證明者：當年度縣市政府低收入戶證明。 （2）、無低收入戶證明者：全家戶籍謄本、全家財產歸屬資料清單、 年度全家綜合所得稅各類所得資料清單。 （3）、□無□有負債：負債證明。 （4）、□無□有有貸款：貸款證明。 （5）、其他可證明家庭經濟狀況之文件。 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 外 、 僑 生 （1）、該國稅捐單位申請相關證明。 （2）、本國年度個人綜合所得稅各類所得資料清單。 （3）、□無□有負債：負債證明。 （4）、□無□有貸款：貸款證明。 （5）、其他可證明家庭經濟狀況之文件。 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 依據個人資料保護法，本人同意授權個資予本獎學金委員會作為審查資料。 書面授權同意人簽名:___________________ 年 月 日 (未成年人請法定代理人或監護人簽名: ___________ 年 月 日 德明財經科大 學年度還願獎學金申請表 ◎申請日期： 年 月 日 ◎申請編號: 國 別 就學狀況 □ 學期休學，□轉學 學期轉學生□無 系所年級 申請紀錄 □初次申請 □獲獎學年： 學年 學 號 歷年成績 上學期（名次/班級人數）） □學校宿舍： □校外租賃：月租金 元 工讀 兼職 □有月工讀金額 元【地點： 】 □無(本學期尚未有工讀計畫) 就學 貸款 □有（ 元） □無 未辦理就貸原因： 學雜費減免 元 弱勢助學金 元 獎學金 □有（ 項）【名稱： 】 □無(本學期資格不符) 社團 □有 名稱： □無(本學期無計畫) 全戶家 庭 狀 況 稱謂 年齡 學歷 職業 每月收入 (含工讀) 健康狀況 年度所得稅資料 財產歸屬清單 良好 疾病 殘障 父母薪資： 元 房屋： 棟 父親 利息： 元 投資： 元 母親 營利： 車輛： 輛 學生薪資： 元 □未交 □未交 清寒證明 家庭狀況 □有□無清寒證明、□有□無負債、□有□無貸款（如▇有請檢附證明） （此欄請填關鍵字） 自述表 （此欄請書寫於表單一） 回饋計畫 （此欄請書寫於表單二） 推薦函 （此欄請書寫於表單三） 推薦老師 任職系所 職稱 姓名(簽名) 導師簽章 系主任簽章 課指組承辦人 課指組組長 學務長 1、本表□請打▇，細線欄內資料由申請同學，以電腦打字填寫好，務請詳實。粗黑線陰影欄內勿填寫。 2、 本表由申請學生親送推薦老師、導師、系主任簽章，彙同相關資料繳交課指組辦理。 3、 依據個人資料保護法，本人同意授權個資予本獎學金委員會做為審查資料。 書面授權同意人簽名:___________________ (未成年人請法定代理人或監護人簽名:___________________ ) 中 華 民 國 年 月 日 姓名： 個人年度收支計劃表(___年9月~___年8月)編號： 請以當學年度全學年估算 A 欄 審核核定金額 B 欄 備註 務必填寫 項目 費用估算 金額 收入估算 費用估算 金額 學 費 學雜費： 　 　 助學貸款 　 　 □有□無助貸，無申請助貸者請說明原因： 學分費： 　 　 學保費：