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AAOS骨科教程：如何提高髋臼假体定位的准确性 2013-06-16 14:29?来源：丁香园?作者：hotstone?编辑： orthop001 ??? 髋臼假体位置不佳的原因与影响 导致髋臼假体位置不佳的原因有很多，如显露不充分，患者体型较大，导向器不准确，以及术中患者体位发生变化等[1]。定位不良会增加脱位率，导致肢体长度差异，假体撞击，界面磨损，甚至需要进行翻修手术。髋臼的位置异常也会改变髋关节的生物力学、导致骨盆骨质溶解和髋臼假体移位[2-8]。虽然有髋臼安全区的概念，但此前一项基于美国医保体系全髋关节置换的研究显示，初次置换术后6个月内脱位率为3.9%，翻修手术为14.4%[9]。而最近的一项研究显示翻修手术脱位和不稳的比率高达22.5%[10]。 大直径股骨头与摩擦界面材料的进步 从1998年至2007年，在初次全髋关节置换术中应用大直径股骨头和特殊的磨擦界面材料使得短期脱位率下降了将近一半（从4.21%降至2.14%）[11]。通过增加股骨头颈比，减少假体撞击，增加髋关节无撞击的活动范围，在假体没有发生撞击时增加脱出距离（jump distance），可有效降低脱位率[12,13]。 然而，大直径股骨头并不能取代假体精确的定位和良好的安装质量，假体定位偏差可能会改变软组织的张力和髋关节的生物力学，导致步态异常、大转子滑囊炎，并会增加行走时的不适感。全髋关节置换术中各种磨擦界面材料都不能耐受假体位置异常或者假体位置的变化。尤其无法耐受过度的外展和前倾，假体位置与内置物的生存率以及并发症直接相关[8,14]。 髋臼假体定位的重要性 Kurtz等[9]曾预测，初次和翻修的髋关节置换在未来20年将会明显增加。到2030年，预计每年的需求量，初次置换将达57万例，翻修将达9.7万例[9]。在最近的一项研究中，纳入了5万余例全髋关节置换的翻修病例，最常见的翻修原因为不稳和脱位（22.5%），翻修手术的平均费用超过5.4万美元[10]。改善髋臼假体的位置有利于提高临床疗效，减少医疗卫生支出[1,2,4,8,15-22]。 将髋臼假体安装在“安全区” 关于髋臼假体理想的位置仍然存在争议。在过去的三十多年中，Lewinnek“安全区”一直被当作髋臼假体安装的标准范围，以图降低不稳定的风险。Lewinnek等[17]的这项研究有助于骨科医生明确髋臼假体存在较高脱位风险的异常位置。然而，假体安装安全区的概念，作为这一研究的结果，仅仅基于9例脱位，以及6例因此而行全髋关节翻修术的病例。并且只有1例的原发病是骨关节炎，无论外科医生关节置换的经验如何，骨关节炎都是全髋关节置换术最常见的适应证。脱位的病例中有3例髋臼假体安装在安全区内。此外，291例没有脱位的患者中只有113例影像学质量符合要求，可以评价髋臼外展角和前倾角[17]。 这样，就留下了一个问题：为了使脱位的风险降至最低，将髋臼假体安装在安全区的常规方法（很多学者都赞同[17,23-28]）是最好最准确的方法吗？比如，按照Lewinnek的标准，假体的位置尚可接受，而按照患者本来的解剖则可能判定为错位。有研究建立正常半骨盆的三维空间模型，通过容积数据分析，结果显示髋臼的解剖定位与Lewinnek所述安装髋臼假体的安全区并不匹配[29]。经测量，髋臼前倾角为19.9° ± 6°（7°-42°），女性（21.3° ± 7.1°）明显大于男性（18.5° ± 5.8°）。Maruyama等[29]推断，这种解剖差异为女性脱位率较高提供了一种可能的解释。 除了上文考虑的因素外，髋臼假体位置的差异还受不同术者以及同一术者不同手术时间的影响[30]。有研究报道，按照常规的方法进行关节置换，髋臼杯错位的发生率为62%-78%[31,32]。基于X线和CT影像应用术前模板，结合术中的测量容易出现偏差，并且也比较费时。此外，术前进行影像学检查时患者的体位也可能导致模板测算的偏差[27,33,34]。目前确定髋臼位置的方法包括术前影像（如CT扫描）、术中影像（如X线片和X线透视）以及术中的解剖定位[35,36]。不管怎么定义安全区，将髋臼假体安装在这一区域内并不能避免脱位（图1和2）[17,37]。目前主张在手术中参照解剖标志和患者特异性的形态，这对于提高髋臼假体定位的准确性具有重要意义。 图1 Lewinnek等1978年原始研究中用于确定髋臼假体位置“安全区”（方框内）的散点图。注意大多数并非所有脱位都位于方框以外。（重印自：Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R, Compere CL, Zimmerman JR. Dislocations after total hip-replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg Am.